80例腹部闭合性损伤的诊治体会

夏小冬 (安徽省蒙城县第一人民医院普外科，安徽 蒙城 233500)

随着城市建设的加速，交通运输和建筑业不断发展，腹部外伤的发生率和死亡率均增高。腹部闭合性损伤是临床常见创伤疾病，其机制复杂，病情严重，常合并多器官、多部位损伤，并且早期诊断困难，常危及患者生命。现将2006年～2011年我科急诊抢救的80例腹部闭合性损伤患者的诊治体会总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:80例中男63例，女17例，年龄6～68岁，平均35岁。致伤原因:车祸55例，坠落伤19例，撞击伤4例，刀刺伤2例。受伤至入院时间:1～36 h，平均12 h，腹部损伤情况:单纯肝破裂10例，单纯脾破裂32例，肝脾联合破裂3例，胰腺钩突合并十二指肠破裂2例，肠破裂31例，小肠系膜破裂1例，腹膜后巨大血肿1例，合并颅脑损伤3例，血气胸合并多发性肋骨骨折7例，四肢和骨盆骨折6例。其中合并休克者54例。

1.2 诊断:本组病例主要依靠外伤史、临床表现、腹腔穿刺、腹部B超、CT和X线等辅助检查并结合剖腹探查而确定诊断。

1.3 治疗方法:非手术治疗8例，多为生命体征平稳、腹膜炎轻微，并经CT和B超等检查证实为肝、脾包膜下血肿及腹膜后血肿患者。通过输血补液，应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹内感染;禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应行胃肠减压。剖腹探查72例，手术方式:脾切除30例，修补2例，肝清创修补术3例，胃修补1例，胰腺钩突部分切除联合十二指肠修补2例，肠系膜血管结扎1例，小肠修补19例，部分肠切除并吻合术12例。

2 结果

治愈75例，死亡5例，其死亡原因均由失血性休克所致。术后并发症10例:肠粘连8例，经保守治疗治愈，胆漏1例，再出血1例，经再手术引流后治愈。住院时间7～30 d。

3 讨论

3.1 早期诊断:腹部闭合性损伤的关键问题是早期诊断，要在最短的时间内询问病史，了解受伤时间和受伤部位，快速判断生命体征是否平稳，凭经验初步形成对患者损伤脏器的印象，然后作出相关检查的决定。诊断性腹穿结合B超检查是提高闭合性腹部损伤早期诊断的主要方法，诊断性腹腔穿刺是诊断腹部闭合性损伤的首选方法和方法，其特点是不必往返搬动患者，简便易行，创伤小，阳性率高［1］，可行多点重复穿刺，且适应证广、并发症少，尤其对严重复合伤、患者处于休克、意识不清、合并有脊髓损伤、截瘫和小儿患者等更有重要意义。对于危重患者行辅助检查前，应充分评估患者是否能耐受，以防中途发生意外。切不可盲目追求术前明确诊断，为行辅助检查而浪费了宝贵时间，延误了手术最佳时机。我科对多例危重腹部闭合性损伤患者只行简单多点诊断性腹穿，明确内脏破裂出血后，在床边行必要实验室检查，急入手术室行剖腹探查术。减少了做搬动患者的大型检查，也缩短了抢救时间。勿要盲目遵循纠正休克后再手术探查，应抗休克同时积极行手术准备，尤其明确有实质性脏器破裂出血，及时手术止血才是最根本的抗休克措施［2］。

3.2 治疗:很多腹部闭合性损伤患者在入院时已处于不同程度的休克状态，在休克复苏过程中，尽快建立两路或两路以上静脉输液通道，条件允许时最好行深静脉穿刺，同时应注意呼吸道有无梗阻。腹部闭合性损伤合并全身多发伤应优先处理致命伤，切口选择正中切口，进腹迅速，创伤和出血较少，能够满足腹腔广泛探查需要。进入腹腔时，根据有无气体溢出、气味、大网膜转移方位或血块的集中处，初步判断有无胃肠或实质性器官的破裂，初步定位。一般先探查肝脾等实质器官，然后依次探查胃、十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠以及其系膜。然后探查盆腔脏器，再后切开胃结肠韧带，显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。必要时切开后腹膜进一步探查，待探查所得伤情做一全面的估计后，一般按先止血、后修补的原则进行处理。实质性脏器破裂出血时应遵循“抢救生命为主，保留脏器为次”的原则。对于小儿脾破裂Ⅰ～Ⅱ级，循环相对平稳时，可采取保脾措施。无法保留时应采取自体脾移植，以防止术后免疫力低下。对于空腔脏器破裂应仔细探查，特别是十二指肠第2～3段后壁的损伤，应充分暴露，避免遗漏。高位、严重的消化道损伤时，要有“损伤控制性手术”理念［3］，应采取简单有效的手术方式，可采取远、近端关闭，近端插管造口引流，消化液回输。远端插管造口行肠外营养支持，待二期生命体征平稳，再行消化道重建。术中腹腔冲洗要彻底，引流管可选择黎氏双套管引流［4］，更有利于术后持续冲洗引流。胃肠道损伤术后抗感染治疗除常规抗生素应用外应联合抗厌氧菌抗生素应用，能更有效降低术后腹腔内感染及切口感染。

1983年Stone等及1993年Rotondo等提出了损伤控制概念［5－6］。所以应结合现有条件，充分评估患者能耐受何种手术方式及愈后情况。采取简短有效的手术方式，结束手术，转入ICU［7］，尽快恢复体温、酸碱平衡和凝血功能等生理指标，待各项生理指标平稳，再次行确定性手术，方可取得较好的疗效。

［1］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2003:422.

［2］ 高劲谋.腹部创伤救治进展［J］.创伤外科杂志，2007，9 (3):287.

［3］ 朱维铭.腹部手术引流的正确置放和引流物判断［J］.中国实用外科杂志，2011，1(31):66.

［4］ 黎介寿.腹部损伤控制性手术［J］.中国实用外科杂志，2006，8(26):561.

［5］ StoneHH，StromPR，MullinsRJ.Managementof themajor coag ulop－athy with onset during laparotomy［J］.Ann surg，1983，197(5):532.

［6］ Rotondo MF，Schwab CW，McConiqel MD，et al.“Damage control”:an approach for improvedsurvival in exanguinating penetrating ab?dominal injury［J］.Jtrauma，1993，35(3):375.

［7］ 黄志明，周 栋.应用损伤控制理念救治严重腹部创伤14例［J］.腹部外科，2011，24(6):372.