院前骨髓腔穿刺输液在创伤失血性休克急救中的应用体会

曹志民，张国良，陈治国

在创伤失血性休克患者的抢救中，能否及时、有效地建立输液通道，直接关系到休克能否及时纠正。对于失血性休克的患者，常因外周静脉收缩、塌陷，导致穿刺困难而无法建立有效的静脉通路，影响院前急救效果。2010年10月～2012年12月，作者所在急救中心行院前骨髓腔穿刺输液救治了52例因外周静脉穿刺失败的创伤失血性休克患者，取得了满意的效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组男性33例，女性19例;年龄22～46岁，平均37岁。致伤原因:道路交通伤38例，坠落伤10例，刀砍4例。所有患者均符合创伤失血性休克诊断标准，初始血压(初次测量值)＜90/60mmHg，初始心率＞100次/min，脉搏细数，四肢肤冷。其中中度休克39例，重度休克13例。经尝试浅静脉穿刺失败后，立即进行院前救护现场骨髓腔穿刺输液。受伤至骨髓腔穿刺输液通道建立时间:10～30min 43例;30min～1h 9例。

2 操作方法 抢救人员快速判断患者符合创伤失血性休克的诊断，并对伤口进行急救处理。发现静脉塌陷常规穿刺困难后，立即于急救现场或救护车上行骨髓腔穿刺:在胫骨粗隆内侧下方1～2cm平坦处消毒，戴无菌手套，2%利多卡因2～3ml局部麻醉;根据年龄及体型选用不同型号骨髓穿刺针，用配套的电钻连接骨髓腔穿刺针，与骨干呈60°～90°角刺向外下方，有落空感后拔出针芯，用注射器抽10ml生理盐水对骨髓腔闪冲后，接输液器输液及应用抢救药物，并由助手协助包扎固定，快速补液扩容的同时急送入院进一步抢救。

3 结果 52例从抢救开始至骨髓腔输液通道建立时间2～5min，平均3min。骨髓腔穿刺成功率100%。输液速度达10～20ml/min，院前抢救完成输液量500～2 500ml，入院后除继续经骨髓腔输液外，再次尝试浅静脉穿刺成功25例，27例浅静脉穿刺仍失败后改为经锁骨下静脉穿刺置管，双通路快速补液扩容。中度休克患者4h补液总量3 000 ～4 500ml，其中经骨髓腔输液量1500～2500ml;重度休克病人4h补液总量4 000～6 000ml，其中经骨髓腔输液3 000～4 500ml。观察抢救4h内休克改善情况:有效为意识好转，四肢末梢皮温转暖，血压回升≥90/60mmHg，尿量 ＞17ml/h，SaO2＞95%，反之为无效。结果:中度休克有效38例，无效1例;重度休克有效8例，无效5例，死亡3例。所有患者骨髓腔输液管路均在24h内拔出，除3例死亡外，1～2个月内追踪，49例均未出现穿刺部位皮肤及骨髓腔感染等并发症。

讨 论

失血性休克的患者，外周静脉有效循环血容量急剧下降而导致外周静脉收缩、塌陷。若是不能迅速建立血管通路，快速补充有效循环血容量，将延误抢救时机。静脉切开和中心静脉穿刺是目前外周静脉穿刺困难时常用的方法，但操作时间长，技术要求高，院外急救中不便于实施。因此，建立骨髓腔输液通道进行骨髓腔输液则是较理想的补液途径。近年来，在我国骨髓腔穿刺输液通路给药逐渐受到重视，将这项技术应用于重症患者的抢救［1－2］，但多用于院内病人的急救。本文重点探讨骨髓腔穿刺输液在院前失血性休克患者急救中的应用。骨髓腔穿刺所需器械简单、体积小，便于往诊包中携带。相比因浅静脉穿刺失败，将患者接入医院后再行骨髓腔输液或深静脉置管，院前骨髓腔穿刺输液具有很多优点:(1)院前能够快速建立有效液体通路，及时补充血容量，有效地纠正创伤失血性休克;(2)骨髓腔穿刺定位准确，对患者的体位无特殊的要求，操作简单、快捷;(3)骨髓腔穿刺液体通路可以应用急诊抢救药物，使药物快速进入体内发挥作用。本组52例创伤失血性休克患者均在院前行骨髓腔穿刺输液，46例休克得到了及时纠正，6例因伤情严重，虽经及时补液扩容，休克症状改善不明显或无改善，其中3例因伤势过重而死亡。骨髓腔穿刺输液最严重的并发症是骨髓腔感染，所以要严格无菌操作，一般保留时间不超过24h，当其他液体通路建立完善后，要尽早拔出骨髓腔液路。本组骨髓腔穿刺52例均一次穿刺成功，存活49例，且追踪1～2个月均无穿刺部位感染。总之，院前骨髓腔穿刺输液在创伤失血性休克患者院前急救中有积极作用，可以作为浅静脉不能建立时的一种及时有效的替代手段使用。

［1］付晓丽，陈彩霞，许萌，等．猝死患者骨内输液的应用［J］．医药论坛杂志，2008，29(1):85 －86．

［2］骆翠媚，彭婉仪，郭小玲．骨髓输液在PICU的应用探讨［J］．中国实用护理杂志，2004，20(11):1 －2．