游离肱骨皮瓣修复手部组织缺损的临床应用研究

彭 忠，王 建，陈 皓，陆道军，孙灵通

严重的手部复合伤如骨与软组织缺损，以往需经过多次手术才能恢复部分手功能。2009年12月～2012年7月我院采用游离肱骨骨皮瓣移植Ⅰ期修复手部软组织并掌骨缺损19例，术后骨皮瓣全部成活，手功能恢复满意。

临床资料

1 一般资料 本组男性12例，女性7例;年龄18～52岁，平均38．5岁。致伤原因:冲压伤16例，绞压伤3例。右手13例，左手6例。损伤情况:手背、手掌穿透伤伴第一掌骨缺损13例;手背软组织缺损伴第一掌骨缺损2例、第二掌骨缺损4例。皮瓣缺损大小为3cm×3cm～8cm×10cm，骨缺损长度为2．5～4．0cm。所有病例均采用游离上臂外侧骨皮瓣移植Ⅰ期修复创面。

2 手术方法

2．1 骨皮瓣的切取 选用同侧的上臂为供区，以三角肌止点及肱骨外上髁连线为轴心线，在上臂下段设计面积较手部创面长宽各放大约1cm的皮瓣。先作血管蒂部及皮瓣后侧缘切口，切开深筋膜，见有血管皮支进入皮瓣后，循皮支显露桡侧副动脉后支，保护其向肱骨下段外侧半发出的骨膜支。然后再切开皮瓣前缘，将肱桡肌牵向前，肱三头肌牵向后，显露桡侧副动脉后支及骨膜支。在肱骨下段外侧半根据术前的手部骨缺损长度及大小用电锯切取骨瓣，其中切取骨膜时较骨块长宽各增加1～1．5cm，向近端游离桡侧副动脉至桡神经沟部，结扎切断桡侧副动脉前支，肱骨创面用骨蜡彻底止血。

2．2 受区处理 常规手部清创，修整骨缺损两断端，于腕部显露桡动脉腕背支以及手背静脉或头静脉分支。将已游离的骨皮瓣移植于手部。先用骨钉或克氏针作骨固定，再将皮瓣与手部创缘缝合，然后在放大6倍的手术显微镜视下吻合血管，桡动脉或其腕背支与桡侧副动脉吻合，然后缝合神经，桡神经手背支与上臂外侧皮神经缝合。供区皮瓣直接缝合或切取左下腹部带真皮下血管网皮片修复。

3 结果 本组19例游离移植骨皮瓣术后血运良好，全部存活，供区创面均Ⅰ期愈合。术后4周去除内固定，随访6～12个月，皮瓣外形良好，感觉恢复至S2～S3，手功能按手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定［1］:优16例，良3例。手部X线片显示掌骨骨折线模糊或消失，移植骨全部存活。肱骨X线片复查显示肱骨下段外侧半已渐增粗，肘关节功能正常。

讨 论

1 上臂外侧骨皮瓣选择 严重的手外伤，除了皮肤、深部软组织缺损外，往往合并肌健、骨骼、关节或血管神经的缺损。通常先作皮瓣覆盖创面，然后再作骨等组织的修复，由于移植骨块无血供，产生骨不连的概率较高。虽然游离腓骨及髂骨修复四肢长段骨缺损已广泛应用并取得了较好效果［2］，但用于修复手部骨缺损，效果不理想。另外，手部软组织缺损多见，为了恢复其良好的感觉功能，常需用带神经的皮瓣修复，有利于手的精细操作功能恢复［3］，鉴于以上原因，我们根据桡侧副动脉的解剖特点［4］，设计带桡侧副动脉后支的肱骨下段骨瓣和上臂外侧皮瓣，同时修复手部软组织及掌骨缺损，效果明显。我们认为，在修复手部软组织缺损合并有骨缺损者，可首选此方法。

2 骨皮瓣优点 (1)血管解剖桓定，位置较表浅，解剖游离方便，该皮瓣与手背皮肤相近，且可携带神经以恢复感觉，故修复后外形与功能均较满意。(2)骨块带血供，愈合快，术后可早期功能锻炼，有利于手功能的恢复。(3)桡侧副动脉为上肢非主干血管，切取后对上肢无功能影响。由于该皮瓣皮支较多，可同时设计一蒂供应2块皮瓣及1块骨瓣的复合组织瓣，用于修复手部掌、背侧洞穿伤合并有骨缺损，本组应用4例，效果满意。(4)供区与受区为同侧肢体，采用臂丛麻醉就可完成手术，病人易于接受。本组有3例为第一掌骨合并有掌骨头及软组织缺损，术中掌指关节作了融合，术后随访功能为良，其余均为优。

3 供受区处理注意要点 供区切取时就保护好骨膜支，有部分骨膜支穿透骨膜表层肌肉，切取时可携带部分肌肉。切取骨块时应多携带超过骨块长宽各1～1．5cm的骨膜，一则可保证骨块血运，二则移植骨固定后将该骨膜覆盖于骨折断端并与受区骨膜缝合，以利骨折端的骨愈合。切取骨瓣时应用电锯，切忌用骨凿粗暴凿取，以免造成肱骨骨折。切取骨块一般不超过6cm×1cm，因为桡侧副动脉后支在肱骨上骨膜主要集中于肱骨下段6cm外侧半范围内。肱骨为臂部长骨，其特点为下端逐渐变宽，前后面呈扁平状，因此，若切取过多会造成其生物力学的变化［5］。骨瓣切取后，肱骨下段髓腔出血较多，应用骨蜡彻底止血。术后常规石膏制动防骨折，另外，术中应保护好桡神经，避免损伤，我们的方法是先显露桡神经。本组19例均采用延期修复，经清创抗生素敷料包扎，伤后3～7d后再作骨皮瓣移植修复。在手术中应注意以下问题:(1)皮瓣设计时应避免肌腱外露，同时各叶皮瓣面积不宜过大，以免造成皮瓣间皮肤坏死，还需充分考虑血各分支管蒂长度，避免分支骑跨，扭曲，过长等发生;(2)切取皮瓣时，应妥善保护好各分支血管及其皮支，如皮瓣分支血管口径细小，弥散、皮支血管缺失不宜强行切取，以免失败给患者带来新的痛苦;(3)皮瓣切取后，供区应妥善缝合，可将拇展肌转移覆盖，提高植皮成活率;(4)在受区血管处理时，避免分支经隧道骑跨、扭曲、张力不均等，必要时切开隧道避免发生上述情况。应强调有多名熟练显微外科医师协同手术确保手术成功率［6］。

4 重视手部修复的功能恢复 本术式Ⅰ期修复手部软组织及骨缺损，缩短了治疗时间，有利于手功能恢复。在提高组织移植成功率的同时，我们在术前制定了完善康复计划，术后及时进行系统康复训练及治疗，是提高疗效的关键。

［1］潘达德，顾玉东，侍德，等．中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］．中华手外科杂志，2000，16(3):130 －135．

［2］范启申．皮瓣移植在手外科应用的经验总结［J］．中华手外科杂志，2000，16(2):114 －116．

［3］彭忠，陆道军，白庆发，等．指背神经分支岛状皮瓣在指腹缺损中的应用［J］．创伤外科杂志，2008，10(5):463．

［4］陈振光，余国荣，喻爱喜，等．桡侧副动脉血管蒂肱骨远端骨膜(骨)瓣转位术［J］．中华显微外科杂志，1995，18(3):190 －191．

［5］欧阳钧，钟桂午，蒋常文，等．肱骨下段内、外侧骨瓣截取后的生物力学变化［J］．中国临床解剖杂志，2000，18(1):75．

［6］彭忠，王建，陈皓，等．足背分叶皮瓣在手部多指软组织缺损中的应用(附24例报告)［J］．淮海医药，2011，29(4):309－310．