肛门内括约肌切除术在低位直肠癌保肛的应用研究

李邓松，刘金炎，庄 丹 (广东省潮州市中心医院胃肠外科，广东 潮州 521000)

随着吻合器技术的日益进步、全直肠系膜切除技术(total mesorectal excision，TME)的应用，结肠-远端直肠吻合已成为下段直肠癌标准治疗术式。该术式避免了永久性结肠腹壁造口，患者生活质量得到改善。TME的应用保证了环肿瘤周缘的根治性切除，但应用双吻合器技术在完成极低位吻合过程中对肿瘤下缘正常肠管切除长度判断只能通过腹部途径触摸方法，往往不能保证2 cm正常肠壁的切除范围，尤其对肿瘤下缘距肛缘＜5 cm的低位直肠癌更是如此，或是为了保证安全切缘，术中尽量上提直肠下段后夹闭切割闭合器，可能造成肛管括约肌环的损害，影响术后的控便功能，如何寻找一种安全、有效、可控的术式来完成超低位直肠癌的切除成为新的问题，笔者通过回顾性分析2008～2012年我院收治的78例成功完成保肛手术的肿瘤下缘距肛缘＜5 cm的超低位直肠癌患者临床资料，对比两种不同的保肛手术的根治性和控便功能，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:A组病例采用内括约肌切除术(intersphincteric resection，ISR)，共36例，男16例，女20例，年龄42～68岁，平均59.2岁，术前病例根据董新舒等入选标准［1］:①肿瘤下缘距肛缘＜5 cm(肿瘤下缘距肛管直肠环＜2 cm);②术前MRI及直肠指检评估确定局部浸润限于直肠壁内或内括约肌内;③病理类型为高、中分化腺癌，低分化和黏液腺癌排除在外。B组病例通过双吻合器行直肠癌超低位前切除，共42例，男22例，女20例，年龄38～76岁，平均61.4岁。所有病例肿瘤下缘距肛缘＜5 cm，无外括约肌浸润。

1.2 手术方法:A组患者置于截石位，充分暴露肛门，扩张肛管达三横指，用丝线逐渐牵引法暴露肛管至见到肿瘤下缘，在肿瘤下缘2 cm处切开肠黏膜、内括约肌达内外括约肌间平面，为减轻出血，可在预定切线皮下注入稀释去甲肾上腺素(1:2 000 0000)，冰冻切片检查断端确定有无肿瘤侵犯，远端肠管离断平面依据肿瘤位置高低而不同，紧靠齿状线或位于齿状线下2 cm，方可保证2 cm正常肠管切除距离，沿内外括约肌间隙向上分离达外括约肌环上缘。切断端用丝线间断缝合关闭，以免肿瘤细胞播散至创面。经腹腔遵循TME技术分离直肠至肛提肌平面，与会阴分离平面会合，切除标本。结肠经肛管括约肌环拉出至肛外，用3～0薇乔线做结肠肛管间断缝合，共12～16针。吻合口距肛缘的距离在1～3 cm范围。盆腔置引流管1根，不做预防性转流手术。B组患者在确保全直肠系膜切除的前提下，手术进行至充分解剖游离肿瘤远侧直肠，扩肛4指后用大量NaCl溶液灌洗直肠。灌洗完毕后在肿瘤远侧适当的部位闭合切断直肠。近侧大肠在切除肿瘤肠段后用荷包钳行荷包缝合。做好荷包，清洁消毒近侧结肠腔，植入合适的底钉座，收紧荷包线，紧贴钉座打结。盆腔冲洗及创面处理同传统手术。完成创面冲洗和止血后，自肛门缓慢插入弯形吻合器，至直肠闭合端轻轻顶起，缓慢向逆时针方向旋转吻合器尾端的螺旋钮，从直肠闭合端中心顶出引钻钉。将近端结肠底钉座之套杆套入引钻钉，向右旋转螺旋钮，使近端结肠向直肠靠拢对合，注意检查，使结、直肠无扭转，无结肠系膜及其他组织嵌入吻合口。确认旋紧后，打开保险杆，击发切割吻合。再向左旋转螺旋钮一圈松开吻合器后，从肛门缓慢退出吻合器，检查近远端的切割圈是否完整，以决定是否修补吻合口等;还可以经肛门从直肠腔内用手指触摸吻合口是否光滑完整，如果发现缺损渗漏应在局部进行全层修补，位置较低可以经肛门修补。

2 结果

2.1 病理学评估:手术切除标本在新鲜状态下测量肿瘤大小及切缘距肿瘤的距离，A组肿瘤纵轴平均3.2 cm，肿瘤下缘距远端肠管切缘3.0 cm，T1N0M08例，T2N0M019例，T2N1M05例，T2N2M04例，B组肿瘤纵轴平均3.5 cm，肿瘤下缘距远端肠管切缘1.8 cm，T1N0M07例，T2N0M017例，T2N1M07例，T2N2M08例。

2.2 手术并发症:A组1例术后因心力衰竭10 d死亡，吻合口漏3例经处理后治愈;B组1例术后因并发MOSF 5 d死亡，吻合口漏6例经处理后治愈。

2.3 手术后随访及评估:手术后第1年内每3个月复查1次，1年后每6个月复查1次。复查项目包括:肛门指检、肛门镜检查、血CEA、CA19－9检测、盆腔螺旋CT扫描、肝脏B超、胸片等，术后3个月及1年行肛管测压、控便功能评估，A组1年内得到随访33例，2例术后分别6个月和10个月肝转移死亡，B组1年内得到随访39例3例术后分别6个月、8个月、10个月因肺转移、盆腔转移、脑血管意外死亡，统计资料如下，计数资料采用四格表的χ2检验，计量资料采用t检验。两组术后1年控便功能每天排便次数比较见表1，两组术后1年肛管测压比较见表2。

表1 术后1年控便功能每天排便次数比较

表2 术后1年肛管测压比较(±s)

表2 术后1年肛管测压比较(±s)

注:1 cm H2O=0.098 kPa

组别 静息压力(cm H2 O)括约肌收缩压力(cm H2 O) 肛管长度(cm) A组(n=33)49±8.0 174±12 2.5±0.3 B组(n=39) 51±7.5 169±11 1.8±0.4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

肛管括约肌由两部分管状肌结构组成，彼此重叠。内部肌是直肠平滑肌的延伸，在直肠末端增厚形成环肌，谓之内括约肌，终止于齿状线下1.5 cm，位于外部肌头侧。外部肌由盆底诸横纹肌构成，包括外括约肌、耻骨直肠肌和肛提肌。两部分之间存在一解剖间隙［2］，ISR的解剖学基础即在于此，ISR除确切保证肿瘤下缘2 cm正常肠管切除距离，也能很好保护肛管括约肌环功能，当使用双吻合器进行超低位吻合时，为了保证安全切缘，必须将直肠下段、肛管尽量上提后夹闭切割闭合器，这可能会切割部分肛管括约肌环，损害其功能。ISR技术首先在直视下将内括约肌、肿瘤与外括约肌分离，避免括约肌环受损，保证满意的控便功能，肛管静息压主要是由内括约肌(55%)、肛垫(15%)、外括约肌(30%)产生。若切除部分内括约肌，肛管静息压由105 cm H2O降至75 cm H2O，切除全部内括约肌则降至40 cm H2O，由于静息压的改变及储便功能的丧失，30%～60%患者术后会出现前切除后综合征(anterior resction syndrome)，表现为便频、便急、便不尽感、排便不规律，一般在术后一年症状可基本消失［3］，从整体上来说，ISR术后约75%的患者控便功能良好［4］，两组病例术后1年控便功能没有统计学的差异，没有大便失禁发生，测压结果亦显示，吻合于肛管的结肠内重要压力参数接近于正常直肠，术后一年复发率有明显差异，A组(2/33)与B组(7/39)有统计学意义，可能与A组有充分的切缘长度保证有关，或与A组病例选择有关，需要以后大宗病例进一步观察，其复发率较文献报道的13%低［5］。

以往多数学者认为，肛管黏膜及内、外括约肌、肛提肌是维持正常排便功能所必需，对于距肛缘＜5 cm的直肠癌患者，当根治需要切除上述结构时则须行Miles手术。目前研究认为，排便控制机制复杂，有些结构不是必需的，切除后通过代偿机制能维持近似正常的排便功能。比如，以往认为区别排便与排气的感受器位于肛管黏膜内，但现认为位于肛提肌内［6］，笔者认为，内括约肌和部分肛管黏膜切除后，绝大部分患者能维持正常的排便功能。经肛门内外括约肌间径路行内括约肌切除术完成超低位直肠癌切除是一种可选择的保肛术式，具有安全性高、根治效果好的特点，值得推广。

［1］ 董新舒，李志高，徐海涛.低位直肠癌的外科治疗［J］.中国实用外科杂志，2005，25，(3):131.

［2］ Nelson HA.In:Sabiston textbook of surgery［M］.17th edition.Philadephia:Elsevier Inc，2004:1483－1484.

［3］ Saito N，Ono M，Ito M，etal.Early results of intersphincteric resction for patientswith very low rectal cancer:an active approach to avoid a permanent colostomy.Dis Colon Rectum，2004，47(4): 459.

［4］ Bretagnol F，Rullier E，LaurentC，etal.Comparison of functionall results and quality of life between intersphincteric resection and conventional coloanal anastomosis for low rectal cancer［J］.Dis Colon Rectum，2004，47(6):832.

［5］ Portier G，Ghouti L，Kirzin S，et al.Oncological outcome of ultra－low coloanal anastomosis with and without intersphincteric resection for low rectal adenocarcinoma［J］.Br J Surg，2007，94 (3):341.

［6］ Beart RW Jr Dozois RR，Wolff BG，et al.Mechanisms of rectal continence:Lessons from the ileoanal procedure［J］.Am J Surg，1985，149(1):31.