肌间沟法连续臂丛自控镇痛和连续静脉自控镇痛对断指再植成活率的影响

李练喜，董师武 (广东省鹤山市人民医院麻醉科，广东 江门 529700)

笔者通过监测断指动脉血流速度的变化，对再植手指的颜色、皮肤温度所发生的变化进行仔细观察，笔者采用两种镇痛方法进行对比观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择急诊断指再植手术患者50例，其中男28例，女22例，年龄20～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级，所有患者均为手指离断伤，离断时间在6 h以内。随机按单、双住院号数分为A组和B组两个组别，每组各25例。两组患者性别、年龄、ASA分级和断指离体时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 方法:由同一组手术、麻醉医师操作，麻醉方式选择穿刺法肌间沟置管行连续臂丛神经阻滞麻醉，取得相对理想的麻醉效果，手术过程进展得非常顺利。术后A组:镇痛方式采取自控肌间沟镇痛(PCNA)，配药为0.25%罗哌卡因200 m l(其中加入芬太尼0.3 mg，地塞米松5 mg)，持续量为2 m l/h，PCA剂量为2 m l，锁定时间为15 min。B组:镇痛方式采取肌间沟臂丛术后行静脉自控镇痛(PCIA)，配药为芬太尼0.2 mg、盐酸曲马多700 mg、氟哌利多5 mg加NaCl溶液至200 ml，持续量为2 ml/h，PCA剂量为2 ml，锁定时间15 min。两组剂量可按需调节，视觉模拟疼痛评分(VAS)均达到0分(无痛)。镇痛泵采用深圳益心达机械自控泵。

1.3 观察指标:对术后4 h、12 h、24 h、48 h指动脉的血流速度(cm/s)进行动态观察，对再植组织的肤色和皮肤温度所发生的变化进行仔细观察并详细记录。

2 结果

术后4 h两组各项指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，12 h、24 h、48 h时A组均较B组肤色红润、温暖，血流速度快(平均相差12.5 cm/s)，差异有统计学意义(P＜0.01)，详见表2。A组和 B组存活率分别为88%和65%，再植肢体存活率提高13%。

表2 术后4 h、12 h、24 h、48 h两组指动脉血流速度比较(±s，cm/s)

表2 术后4 h、12 h、24 h、48 h两组指动脉血流速度比较(±s，cm/s)

组别 术后4 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧A组(n=25) 11.06±2.29 10.84±2.76 12.45±1.93 12.37±1.94 11.93±2.13 11.97±1.99 11.37±2.47 11.18±1.92 B组(n=25) 10.96±2.77 11.08±2.49 6.73±1.82 7.42±2.70 6.86±1.78 7.45±2.87 6.59±1.52 6.94±2.39 t值 0.134 0.328 10.552 7.463 9.124 6.459 8.253 6.913 P值 0.894 0.744 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

4 h后B组出现皮肤颜色变淡、皮肤温度降低、指脉搏波幅降低，这些指标的变化反映的是血流速度减慢。血管的直径、血流速度和血流量之间的关系呈正相关［1］。A组术后12 h、24 h、48 h与4 h各项指标比较，差异无统计学意义，但是PCNA和PCIA比较，在增加再植肢体的血液供应，减少血管痉挛的发生效果更加明显，能够最大程度地提高上肢断肢再植的存活率。断指再植是一个精细的手术，手术的成功是再植肢体存活的先决条件，但术后抗血管痉挛在断指再植的成功中起着决定作用［2］。如果血管痉挛，血管通畅性将受影响，会继发血栓形成，使管腔完全阻塞，将会使再植指失去血液供应而最终导致再植指坏死。引起小血管痉挛的因素一般有神经性痉挛和肌肉性痉挛两种，而肌间沟麻醉镇痛(PCNA)刚好能够避免小血管痉挛发生［3］。断指再植成功与断指再植的部位、血管内径的大小、再植肢体受伤害程度、年龄、性别等存在着密切关系［4］。

总之，连续自控肌间沟镇痛(PCNA)和静脉自控镇痛(PCIA)对断指再植术后存活率的确起着较好作用，而连续自控肌间沟镇痛(PCNA)较静脉自控镇痛(PCIA)更有效、更适宜。

［1］ 黄 格，白 宁，潭冠先，等.断指再植术后连续臂丛阻滞镇痛对再植成活的影响［J］.中华显微外科杂志，2005，3(28):273.

［2］ 张传汉，罗超军，万 里，等.罗比卡因与布比卡因用于连续臂丛神经阻滞术后镇痛的比较［J］.临床外科杂志，2006，8(14):514.

［3］ 梁 华，陶国才，王立文，等.连续臂丛阻滞用于断指(肢)再植术麻醉和术后阵痛［J］.中华临床外科杂志，2004，1(1):965.

［4］ 孙 平，孙 磊，黄 冰，等.连续臂丛镇痛时布比卡因的最低有效浓度［J］.实用医学杂志，2005，21(6):591.