后腹腔镜手术Ⅰ期治疗双侧肾癌2例并文献复习

宋黎明 邢念增 牛亦农 张军晖 田溪泉 王建文

(首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科，北京 100020)

外科手术是治疗肾癌的首选方法，而双侧肾脏同时性肾癌的处理由于涉及手术方法的选择和是否采取Ⅰ期手术等问题显得比较复杂，目前仍存在争议。后腹腔镜技术已经日臻成熟，完全可以胜任肾癌根治术和保留肾单位的手术。首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科自2011至2012年成功对2例同时性双侧肾癌患者实施Ⅰ期后腹腔镜手术，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料

病例1，男性，74岁，因“无痛性肉眼血尿2周”于2011年7月13日入院。患者入院前2周无明显原因及诱因出现无痛性肉眼血尿，全程性，尿色淡红，偶有不规则血凝块，无腰腹痛，无排尿刺激症状。既往高血压病史20余年，血压波动于170/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，未曾规律治疗。入院体检无异常发现。CT提示:左肾失去正常形态，内部密度不均，增强后呈不均匀强化。右肾上极见6.0 cm×3.8 cm大小软组织团块，CT值38 HU，增强后呈不均匀强化。考虑双侧肾占位性病变，肾癌可能性大。肾包膜尚完整，腹膜后未见明显肿大淋巴结。彩超提示:左肾正常结构消失，可见12.6 cm×8.4 cm低回声团块，边界欠清，回声不均，内部可见血流信号;右肾上极6.3 cm×4.5 cm低回声，边界欠清，回声不均，内部可见血流信号。全身骨显像未见明显异常。尿细胞学检查可见明显核异形细胞。血肌酐215.2 μmol/L，尿素氮12.9 mmol/L。血红蛋白115g/L。入院诊断:双肾癌，慢性肾功能不全，高血压病Ⅱ期，贫血。

病例2，男，46岁，因“体检发现双肾肿瘤10 d”于2012年6月26日入院。无明显不适症状。既往高血压病史7年，自服降压药，血压维持在130/70 mmHg左右。入院体检无异常发现。MRI提示:左肾下部增大、形态不规则，可见约9.2 cm×5.4 cm×4.7 cm大小病灶，增强后呈不均匀强化，病灶累及肾窦;右侧肾下极实质内可见一约1.6 cm×2.3 cm×2.1 cm大小病灶并突出肾脏轮廓，不均匀强化。腹膜后未见明显增大淋巴结。考虑双侧肾癌，其中左侧肾癌累及肾窦。全身骨显像未见明显异常。肌酐92 μmol/L，尿素氮6.49 mmol/L，血红蛋白132g/L。入院诊断:双肾癌，高血压病Ⅰ期。

1.2 手术方法

2例患者均左侧施行后腹腔镜肾癌根治术，右侧施行后腹腔镜肾部分切除术，均Ⅰ期完成。

1)后腹腔镜肾癌根治术:取患者健侧卧位。分别于患侧十二肋下竖脊肌外缘、腋中线髂嵴上2横指及十一肋尖穿刺置入3枚Trocar。Hem-o-lok分别阻断肾动脉、静脉，Ligasure切断，于Gerota筋膜外完整游离切除肾脏。将标本从Trocar连线小切口取出。病例1连同肾上腺一并切除。

2)后腹腔镜肾部分切除术:手术入路及体位与肾癌根治术相同，于Gerota筋膜外游离肾蒂，分离肾动脉及其主要分支，通过术中介入超声(Afoka 4000彩色超声诊断仪，专用腔镜探头)来确定肿瘤位置、边界以及肿瘤的供养血管(肾段动脉)，用哈巴狗夹暂时夹闭肿瘤供养动脉，以剪刀锐性切除肿物，2－0可吸收线缝合肾脏深面，实质以1－0可吸收线收紧缝合并敷以周围脂肪组织，开放肾段动脉观察肾脏创面有无明显活动性出血。再次以介入超声明确残留肾组织的血运。切除的标本由扩大的Trocar切口取出。

2 结果

2.1 手术一般情况

2例手术均获成功，手术时间分别为6 h和4.5 h，术中失血量分别为600 mL和100 mL，术中肾段动脉阻断时间分别为25 min和18 min。

2.2 术后病理检查报告

病例1:大体:左侧肾脏质量930 g，约12 cm×9.5 cm×12 cm大小，肾实质及肾盂几乎全部为肿物取代，皮髓质分界欠清，肿物侵及肾被膜及肾周脂肪，累及输尿管起始段。右肾肿物:约5 cm×5 cm×3 cm大小，带部分包膜，外周附少量脂肪，肿物切面多彩样，质地糟脆。镜检:左肾透明细胞癌伴神经内分泌分化，可见脉管内瘤栓。肿瘤侵犯肾盂及输尿管起始段，侵透肾被膜并累及肾周脂肪，切缘净。右肾肿物为透明细胞癌Ⅱ～Ⅲ级，伴出血及坏死，肿瘤侵犯肾被膜，肾周脂肪组织未见肿瘤累及，切缘净。

病例2:大体:左侧肾脏约13 cm×6 cm×5.5 cm大小，切面肾下极实质内见2个球形肿物，直径5.2 cm及3.8 cm，大者切面五彩状，小者多囊状。右肾肿物:约2.7 cm×2 cm×2 cm大小，突向被膜，外周附少量脂肪，灰黄灰白相间。镜检:左肾内两肿瘤均侵达被膜下，未侵犯被膜。其中大肿瘤为透明细胞癌Ⅲ级，包巢状及腺样排列，细胞异型性明显。小肿瘤为多囊性肿瘤，囊内衬透明肿瘤细胞，Ⅱ级，细胞异型性不明显。右肾肿物为透明细胞型肾细胞癌Ⅱ级，包巢状及腺样排列，细胞轻度异型性。未侵犯被膜，切缘净。

2.3 术后随访

病例1术后早期出现血肌酐和尿素氮进行性升高，术后第3天达最高，分别为430 μmol/L和 18 mmol/L。遂即给予血液透析，至术后2周，血肌酐和尿素氮稳定于330 μmol/L和11 mmol/L左右，尿量维持在1 700～3 000 mL。术后双侧腹膜后引流液共460 mL，曾输血400 mL，血红蛋白维持于110g/L左右。术后33 d顺利出院。随访至今，患者一般情况良好，无肿瘤复发和转移，每周血液透析1～2次，血肌酐180～410 μmol/L，尿素氮7.5～18 mmol/L。

病例2术后血肌酐和尿素氮稳定于170 μmol/L和10 mmol/L左右，尿量维持在1 900 mL至3 000 mL之间。术后双侧腹膜后引流液共310 mL，未输血，血红蛋白维持于130g/L左右。术后9 d顺利出院。随访至今，患者一般情况良好，无肿瘤复发和转移。

3 讨论

原发于肾脏的双侧散发性肾癌较少见，约占肾癌总发病率的1%～4%［1-2］。一般认为两侧肾癌发生时间相隔6个月内的为同时性，相隔6个月以上的为异时性，二者各占双侧肾癌的一半。对于异时性双侧肾癌以及部分同时性双侧肾癌(如单侧肾癌手术后又发现的对侧肾癌)的治疗方案主要取决于第1次的手术方式，治疗选择相对单一。而对于同时发生的双侧肾癌，既要权衡肿瘤切除和保留肾功能之间的矛盾，又要权衡I期手术围术期风险和分期手术肿瘤进展风险之间的矛盾，治疗方案的选择就复杂得多，但总的原则是保证彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留残存肾单位以及肾功能。手术方案包括双侧根治性肾切除、双侧肾部分切除(或肿瘤剜除)和一侧根治性肾切除及对侧肾部分切除。

1)手术方法的选择:已有报道［3-4］证实，肾部分切除术可以在彻底切除肿瘤的同时，有效地保存残肾功能，其病死率、复发率及无瘤生存率与根治性肾切除术相当。随着医疗器械和技术的改进，腹腔镜手术快速发展。1991年Clayman等［5］首次报告了腹腔镜肾切除术。此后陆续有大样本研究［6］证实腹腔镜根治性肾切除术可以获得与开放手术类似的治愈率。继1993年Winfield等［7］首次报道腹腔镜肾部分切除术后，2007年，Gill等［8］比较了腹腔镜肾部分切除术和开放性肾部分切除术，显示二者在出血量、手术时间、热缺血时间、术后合并症及生存率上没有明显区别。但腹腔镜手术以其创伤小、恢复快、治疗效果肯定等优点已经逐渐成为治疗肾肿瘤的主要方法。

本组2例患者，均由于左侧肾脏肿瘤体积大，必须施行根治性切除。笔者认为采用后腹腔入路，可以轻易地找到肾蒂。首先游离并切断肾动脉，继而再处理肾静脉，可以使肾脏血流充分回流，减少了肾脏的体积和张力，有利于接下来肾脏的游离。尽量贴近腹膜游离，完整切除肾脏、肾脂肪囊和肾旁脂肪以及上段输尿管，以达到根治的目的。相比经腹腔入路，后腹腔入路可以减少对腹内脏器的干扰，减少合并症。

双侧肾癌的处理难点在于切除肿瘤的同时尽量保留肾单位。以往认为肾肿瘤超过4 cm即不宜施行保留肾单位的手术，但近来研究［9］显示，即使超过4 cm甚至7 cm的T2期肿瘤仍可适用。理论上，只要能够保留正常肾组织的30%以上都是有意义的［10］，尤其对于双侧肾癌患者显得更为重要。

本研究在实施腹腔镜肾部分切除术时常规应用术中介入超声定位肿瘤并标记肿瘤边界，既可以精确完整的切除肿瘤，又能够最大限度保留肾单位;另外可以探查肿瘤血运，确定供应肿瘤的肾段动脉，辅助实施选择性肾动脉阻断。

保留肾单位手术都会涉及肾脏热缺血损伤的问题。传统观念认为肾脏热缺血时间控制在30 min以内，即不会对肾功能造成损害。然而最新研究［11］显示即使热缺血时间在30 min以内，随着时间延长，肾脏损伤仍会逐渐加重。因此减少肾脏热缺血损伤，对保护患肾功能是极为重要的。腹腔镜下选择性肾动脉阻断肾部分切除术由Gill等［12］在2011年首次报道，结果显示与传统的肾动脉全阻断方法相比，前者术后肾功能恢复更好。

本组2例患者采用腹腔镜下选择性肾动脉阻断行肾部分切除术，术中仅仅阻断供应肾脏肿瘤的第三级动脉分支(肾段动脉)，始终保持其余肾组织的血供，明显降低了健康肾脏组织的热缺血损伤(相关数据另文发表)。

肿瘤剜除过程中，采用冷刀(剪刀)准确切割，既可以避免电切割造成的组织焦痂，保持术野清晰，又可以减少电切割所造成的正常肾组织坏死损伤。凭借腹腔镜放大的视野，术者可以清楚地辨认正常肾组织和肿瘤包膜，亦有助于肿瘤切除和保留肾单位。

病例2在行腹腔镜右肾部分切除术前预留输尿管支架管，并接注美兰。切除肿物缝合后，观察有无美兰渗漏，可以判断集合系统是否关闭完全，减少尿瘘发生。

2)手术是否分期:双侧肾癌宜分期还是I期手术，目前尚有争议。有学者［13］认为，I期手术时间长，创伤大，合并症多。而分期手术的时间差可以让对侧肾脏发挥部分代偿功能，理论上可以减少急性肾衰竭的可能性。另外由于80%以上双侧肾癌的病理类型相同或相近，分期手术可以对对侧病理类型制定更有针对性的治疗方案。但也有学者［2］认为I期手术并不会增加手术合并症。

本组2例患者均采用I期手术，手术时间和失血量均在可接受范围，病例1术前即合并肾功能不全，术后每周1～2次血液透析即可维持，而病例2术后轻度肾功能不全，不需要特殊处理。本研究认为结合术者的技术经验，选择合适的病例，施行I期手术是可行的，既可以减少患者的就医费用，又可以避免肿瘤的进展风险。

［1］Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer Statistics，2006［J］.CA Cancer J Clin，2006，56(2):106-130.

［2］Blute M L，Itano N B，Cheville J C，et al.The effect of bilaterality，pathological features and surgical outcomes in nonhereditary renal cell carcinoma［J］.J Urol，2003，169(4):1276-1281.

［3］Van Poppel H，Da Pozzo L，Albrecht W，et al.A prospective，randomised EORTC intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma［J］.Eur Urol，2011，59(4):543-552.

［4］Becker F，Siemer S，Humke U，et al.Elective nephron sparing surgery should become standard treatment for small unilateral renal cell carcinoma:long-term survival data of 216 patients［J］.Eur Urol，2006，49(2):308-313.

［5］Clayman R V，Kavoussi L R，Soper N J，et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report［J］.J Urol，1991，146(2):278-282.

［6］Dillenburg W，Poulakis V，Skriapas K，et al.Retroperitoneoscopic versus open surgical radical nephrectomy for large renal cell carcinoma in clinical stage cT2 or cT3a:quality of life，pain and reconvalescence［J］.Eur Urol，2006，49(2):314-322.

［7］Winfield H N，Donovan J F，Godet A S，et al.Laparoscopic partial nephrectomy:initial case report for benign disease［J］.J Endourol，1993，7(6):521-526.

［8］Gill I S，Kavoussi L R，Lane B R，et al.Comparison of 1800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors［J］.J Urol，2007，178(1):41-46.

［9］Simmons M N，Chung B l，Gill I S.Perioperative efficacy of laparoscopic partial nephrectomy for tumors larger than 4 cm［J］.European Urology，2009，55:199-208.

［10］ Morgan W R，Zineke H.Progression and survival after renal-conserving surgery for renal cell carcinoma:experience in 104 patients and extended follow up［J］.J Urol，1990，144(4):852-857.

［11］Thompson R H，Lane B R，Lohse C M，et al.Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy［J］.Eur Urol，2010，58(3):340-345.

［12］ Gill I S，Eisenberg M S，Aron M，et al.“Zero ischemia”partial nephrectomy:novel laparoscopic and robotic technique［J］.Eur Urol，2011，59(1):128-134.

［13］Simmons M N，Brandina R，Hernandez A V，et al.Surgical management of bilateral synchromous kidney tumors:functional and oncological outcomes［J］.J Urol，2010，184(3):865-872.