腹腔镜肾部分切除术中肾血管处理方法的研究进展

金讯波 张 慧

(山东大学附属省立医院泌尿微创中心，济南250021)

在20世纪90年代，保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS)主要应用于解剖性或功能性孤立肾肾癌患者，如一侧肾切除或先天性一侧肾缺如，以及双侧肾实质肿瘤患者。近年来，随着B超筛查的普及和计算机断层扫描(computer tomography，CT)、磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)CT、MRI等影像学技术的进展，早期(cT1期)肾癌的检出率显著提高。越来越多的医疗机构开始应用保留肾单位手术治疗肾癌，以期在治疗肿瘤的同时最大限度的保护患肾功能。欧洲泌尿外科协会指南［1］中推荐对于肿瘤直径小于7 cm的肾细胞癌患者均可应用肾部分切除术进行治疗。随着肾部分切除术的应用增加，影响腹腔镜保留肾单位手术(laparoscopic nephron sparing surgery，LNSS)术后患肾功能恢复的因素受到重视，术前肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)过低、孤立肾、高龄、性别、肿瘤大小以及较长的热缺血时间(warm ischemia time，WIT)都是术后GFR下降的独立风险因素，而术中热缺血时间是肾部分切除术(partial nephrectomy，PN)后对患者肾功能影响最大也是最可控制的影响因素［2］。因此，本文就腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)中肾蒂血管的不同处理方式对术中热缺血时间及患者肾功能影响的相关研究进展进行了详述。

1 阻断肾蒂血管

1.1 手术方法及优势

经典的腹腔镜肾部分切除术中通常阻断肾动静脉或单纯阻断肾动脉，根据手术者习惯可选用Satinsky钳、哈巴狗钳甚至Rumel止血带夹闭肾动脉或肾动静脉。2005年，Nadu等［3］曾经探究腹腔镜肾部分切除术夹闭肾动脉是否安全有效，得出结论，肾部分切除术不夹闭血管对于部分病例也是可行的，但夹闭血管可以明显减少术中出血，术中相对无血的清晰视野利于完整切除肿瘤，因而减少了切缘阳性率，且便于精确的肾集合系统及肾实质的缝合。有限的热缺血时间不会造成永久性的肾功能损伤，因此建议腹腔镜肾部分切除术中夹闭肾动脉，甚至是小的、表浅的肿瘤也应如此。

1.2 热缺血时间(warm ischaemia time，WIT)

腹腔镜肾部分切除术阻断肾动静脉或肾动脉最大的不足之处在于其阻断肾脏血供而造成的肾缺血-再灌注损伤，从而损伤患肾功能。甚至有研究者［4］认为肾缺血-再灌注损伤与部分患者术后发生患肾衰竭、高血压病及心血管疾病的发生有显著的相关性。目前普遍认为，在特定的热缺血时间内，肾功能的损伤是可逆的。2009年，Becker等［5］研究认为，无论手术途径如何，热缺血时间都应被控制在20 min以内，如果术中估计热缺血时间会超过这个限度，应设法立即开始冷缺血处理，而肾脏冷缺血的耐受时间可长达2 h。为防止患肾功能受损，术前应做好周密的评估及手术计划。另一项发表在《欧洲泌尿外科杂志》上的研究［6］指出，越长的热缺血时间，对患肾功能的短期甚至长期影响就越大，因此在腹腔镜肾部分切除术中每1 min都是至关重要的。2011年，Patel等［7］分析有关热缺血时间及患肾预后的相关文献，病例模型包括双侧及单侧肾部分切除术、孤立肾部分切除术、移植肾，每种模型都提供最大限度减少热缺血时间来防止急性肾衰竭、慢性肾脏疾病及终末期肾衰竭的证据。在最典型模型—孤立肾部分切除术中，热缺血时间每增加1 min，术后患肾急性肾衰竭的风险增加6%，急性终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)风险增加7%，在术前保护肾功能并制定周密的手术计划前提下，新发生患肾急性终末期肾病的风险仍会增加4%，因此作者认为热缺血时间并没有一个特定的安全阈值，因为每2 min热缺血时间都有增加急性肾脏损伤并导致肾功能下降的可能。最近有学者［8］在对侧肾功能正常的患者中进行研究，发现腹腔镜肾部分切除术后患肾损伤在术后3个月至术后12个月仍保持不变，而热缺血时间最好控制在25 min之内。在对肾部分切除术后患肾功能远期随访中，应用放射性核素Tc99 m-巯基乙酰基三甘氨酸(99 mTc-MAG3)进行肾显像评价患侧肾功能损伤程度的方法，发现热缺血时间超过25 min后，术后残余肾脏将出现不可逆的弥散功能障碍［9］，术后患肾功能的远期评估显示，过长的热缺血时间可导致患肾功能在术后前3个月内出现不可逆损伤，然后肾功能维持在这一平台期不再下降［10］。

1.3 降低缺血再灌注损伤

腹腔镜肾部分切除术后残肾功能主要依赖于“3Qs”影响:一是质量(quality)即术前肾脏功能;二是数量(quantity)即术后残余的肾单位数量;三是速度(quickness)即热缺血时间［7］。总体而言，目前有以下几种策略可降低腹腔镜肾部分切除术中患肾的缺血再灌注损伤:①低温:通过腹腔镜下肾脏外敷冰盐水，可以有效减少肾脏损害;或通过肾动脉内持续灌注低温乳酸林格液，可以使肾脏温度达到15℃以下［11］，以减少缺血再灌注损伤［5，12-13］。②缩短手术时间:方法之一是采用“早期松夹”技术，指在术中缝合肾脏实质时即开放肾脏血流，可以缩短肾缺血时间超过50%，同时也减少了合并症发生［14］;其二是改进缝合技术:如术中使用Hem-O-Lok，避免了打结从而缩短手术时间;另如目前报道［15-16］的使用带倒刺自动固定的缝合线，可以缩短缝合时间，从而减少热缺血时间。

2 阻断肾段动脉

2.1 手术方法及特点

2007年，有研究［17］报道了一种高选择性的肾段动脉夹闭技术。在此基础上，Patil等［18］和 Ng 等［19］提出夹闭第3级或第4级肾动脉分支，在肾显微切开和血管显微解剖之后，夹闭目标血管即直接供应肿瘤的血管，使用的血管夹为神经外科显微手术常用的微型bulldog钳。这种阻断某一肾段动脉的方法，亦被称为“零缺血技术”。遂有学者［20］认为，随着手术技术的成熟，肾部分切除术中已不再需要夹闭肾动脉主干。

这项新的手术路径主要有4个组成部分:①术前肾动脉分支的CT重建;②术中解剖游离肿瘤特异性的第3级甚至更高级目标肾动脉;③微型bulldog钳用来超选择性血管阻断;④术中诱导临时性低血压。精确的识别乃至游离供应肿瘤的动脉，使得术者在术中面临极大的挑战，可能存在的血管变异更增加了手术难度。术前CT薄层扫描(0.5 mm)可以呈现肾血管细节及肿瘤解剖，包括其位置、大小、深度和肿瘤边缘与肾窦的距离，术中在肾门深处精细解剖出供应肿瘤的血管，用bulldog钳夹闭，同时在术中应用影像学设备检测肿瘤及正常肾组织血流情况［21］。

2.2 手术局限性

值得一提的是，这种“零缺血技术”与影像学技术进步密切相关，传统的CT扫描及3D重建并不能帮助外科医生了解肾脏内部血管的细节。Ukimura等［22］在0.5 mm扫描厚度的薄层CT技术基础上，建立了一种新的3D重建技术，可以实现3个关键的解剖点:肿瘤表面显色、肾脏半透明及肾脏内外血管解剖，这种3D成像可以帮助手术者精确辨认肿瘤特异性动脉。因此，尽管“零缺血技术”可减少热缺血时间，但其内在固有的缺陷，如扩大切除范围、术中出血及对操作者技术和精确度的高要求仍限制其应用［21］。

3 不阻断肾血管

肾缺血-再灌注损伤激励着外科医生寻找不同的技术手段以减少热缺血时间［23］，从而出现了不阻断肾血管这一方法的产生，达到彻底消除肾部分切除术中肾缺血-再灌注损伤的问题。

Wszolek等［24］研究报告，肾部分切除术中不论是否夹闭肾脏血管，肿瘤预后及手术合并症是相似的，在复杂病例中，如果条件许可，不夹闭肾蒂手术更加可行。George等［25］对比夹闭或不夹闭肾蒂的腹腔镜肾部分切除术共489例患者，其认为这2种手术的预后具有可比性，不夹闭肾蒂组术中出血量较多，夹闭肾蒂组术后合并症发生率较高，且术后6个月不夹闭肾蒂组的估计肾小球滤过率(eGFR)下降改变明显低于夹闭肾蒂组。但如果热缺血控制在30 min以内，则这种差异无统计学意义，但个案病例则明显。Rais-Bahrami等［26］回顾性分析390例肾癌分期在 cT1-T2期的腹腔镜肾部分切除术病例，证实通过术中不阻断肾血管可以用于更大、更复杂的肾肿瘤治疗，且与阻断肾蒂组在手术时间、输血率、住院时间合并症发生率及切缘阳性率等方面并无差别。对于肿瘤直径大于4 cm的肾癌患者，有研究［27］认为不夹闭肾门血管是可行的，且可以最大限度保护肾功能，但其术中出血及术后合并症的发生与T1a期肾癌相比更严重。

综上所述，腹腔镜肾部分切除术中上述3种对肾蒂血管的处理方法都是可行的，手术的目的不但是必须彻底切除肿瘤，还应在术中尽量缩短热缺血时间，最大化的保护患肾功能。术者应根据患者的具体情况、术者个人技术水平和经验以及具体的医疗条件制定详尽的手术方案。

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