腺垂体功能减退症致精神障碍临床分析

程 琳 周芳珍

(广西壮族自治区南宁市第五人民医院 广西南宁 530001)

成人腺垂体功能减退症(包括原发性及继发性腺垂体功能减退)，是由于脑垂体前叶缺血、炎症、肿瘤、坏死或手术等原因引起，导致一种或多种垂体激素分泌减少所致的综合征。本病引发的精神或神经症状较多见。其发病率约为25% ～40%[1]。对我院资料齐全的36例患者住院进行临床分析，报告如下。

1 对象与方法

1.1 病例来源 2010年1月～2012年9月在我院住院治疗的腺垂体功能减退症所致精神障碍患者36例，男11例，女25例，年龄35～58岁，平均(42.36±2.13)岁。农民23例，工人5例，其他8例;文盲6例，小学文化17例，初中以上文化13例。均以精神症状为首发，病期2月～3年，平均病期(4.01±1.42)年。呈急性或亚急性起病5例，慢性起病31例。均未曾使用激素治疗，使用各类精神病药物史21例。既往史:产后大出血史11例，垂体瘤术后5例，颅脑外伤出血(下丘脑出血)3例，脑膜脑炎后遗症2例，鼻咽癌放射术后、脑卒中后(垂体卒中)、垂体炎症、肺癌颅内转移各1例，原因不明11例。有阳性精神病家族史3例。合并高血压病、2型糖尿病、脑梗死后、脑出血后各2例。

1.2 诊断标准 符合内分泌疾病所致精神障碍诊断标准[2];同时符合腺垂体功能减退症的诊断标准;排除原发性肾上腺皮质功能减退症及其他疾病如甲减所致的精神障碍。

1.3 临床表现

1.3.1 精神症状。①记忆力下降33例:以近记忆力障碍为主;也包括注意力集中困难、记忆力差、错记、遗忘等。②行为障碍36例:冲动伤人、怪异行为、兴奋乱语或自语自唱、自笑等兴奋状态13例;少语少动、拒食、违拗、僵住不动、意志减退等抑制行为23例。③抑郁状态19例:可有心情不好、抱怨易激惹、兴趣减少、懒言少语、唉声叹气、思维迟钝、精力不足、自暴自弃等，可伴有不同程度的焦虑、紧张、烦躁等情绪。④幻觉妄想状态11例:可有幻视幻嗅、皮肤幻触、言语性幻听、被害妄想、关系妄想、疑病妄想等，伴情感平淡或欣快或表情呆滞等情感不协调现象。⑤垂体危象1例。

1.3.2 躯体症状及体检所见。疲乏无力、食欲减少、怕冷、性欲减退各34例。闭经、肥胖、生殖器萎缩各25例。头晕、嗜睡、精神萎靡各21例。胃肠道症状如厌食、恶心呕吐、腹胀、腹泻或便秘等19例。手脚麻木、出汗少等7例。体征:可见皮肤色素浅淡或皮肤苍白、乳房萎缩、表情呆滞等32例。皮肤干燥、头发干枯或脱落、眉毛脱落及贫血外貌等21例。踝关节水肿3例。下肢肌痛2例。锥体束征阳性体征7例。病理征均阴性。

1.3.3 辅助检查。血促甲状腺激素(TSH)减少32例(占88.89%)，为0 ～0.26mIU/L(正常参考值0.27 ～4.2 mIU/L);三碘甲状腺元氨酸(T3)减少21例，为0.27～1.28nmol/L(正常参考值 1.3～3.1nmol/L);甲状腺素(T4)减少 25 例，为36.8 ～59.8nmol/L(正常参考值66～181nmol/L);游离三碘甲状腺元氨酸(FT3)减少31 例，为1.75 ～3.04pmol/L(正常参考值3.1 ～6.8pmol/L);游离甲状腺素(FT4)减少29例，为6.58～11.84pmol/L(正常参考值12～22pmol/L)。性激素测定:血垂体泌乳素减少21例(占58.33%)，平均为(97.32 ±12.54)IU/L(正常参考值 102 ～496mIU/L)。卵泡刺激素减少29例，黄体生成素减少25例，雌二醇减少12例，孕酮P减少21例，睾酮T减少19例，血皮质醇减少35例(97.22%)，上午8时、午夜2时均减少，尿24小时17－羟皮质类固醇(17－OHCS)和尿17－酮皮质类固醇(17－KS)减少36例，促肾上腺皮质激素(ACTH)减少31例，血红蛋白低于100g/L者21例。血糖低于3.5mmol/L者12例，低钠血症9例，低钾血症5例。X线示心脏增大5例。头颅CT或磁共振检查:正常11例，异常25例:示空蝶鞍11例，垂体瘤术后改变5例，陈旧性下丘脑出血性液化3例，垂体萎缩、垂体肉芽组织形成各2例，垂体转移癌、垂体肥大各1例。心电图改变:心动过缓(心率低于60t/m)27例，T波低平或倒置16例。脑电图:正常6例，轻度异常19例，中度以上异常11例。

1.4 结局 ①替代治疗:使用氢化可的松片33例，剂量为(20～30)mg/d，强的松片3例，剂量为(5～7.5)mg/d，于早8时服。氢化可的松注射剂1例，剂量300 mg/d。联用甲状腺素或左甲状腺素钠片31例。联用雌激素治疗7例。②使用抗精神病药物33例:品种有利培酮、富马酸喹硫平、奋乃静、舒必利、奥氮平、阿立哌唑等。抗抑郁剂9例:有帕罗西汀、文拉法新、多塞平。精神药物大部分单一用药，少部分联合用药，均为中等剂量。③对症治疗:输液、多种维生素、铁剂、苯二氮类助睡眠等。④转归:痊愈27例，好转9例，无死亡病例。

2 讨论

腺垂体功能减退症是由于垂体本身的病变，或继发于下丘脑病变所致临床综合征，其临床表现往往是先有性腺功能减退，其次是甲减。当出现多种腺垂体激素缺乏时，可以出现多种综合征，即包括①肾上腺皮质功能减退症状群:厌食、恶心呕吐、体力虚弱、性欲减退、低血糖症、皮肤色素浅淡或皮肤苍白等。②甲状腺功能减退症状群:畏寒、肥胖、皮肤干燥、表情呆滞、思维迟缓、记忆力减退、心率减慢等。③性腺功能减退症状群:产后无乳汁、乳房萎缩、闭经、性激素减少、易乏力、体弱、精神不振、生殖器萎缩等。④生长激素不足症状群:肌肉无力、肌肉萎缩、纳少，低血压、头晕、低钠血症等。腺垂体功能减退症所致精神障碍是在上述内分泌紊乱基础上出现精神症状。其原因可能与腺垂体功能减退直接引起精神障碍，腺垂体激素缺乏后继发性内分泌功能减退导致的精神障碍或与社会、心理、个性或遗传等其他因素有关[1～3]。

本组特点:①隐袭起病多见，病情缓慢进展，女性多见。②以肾上腺皮质功能减退症状为突出(占100%)。大部分合并有一种或两种以上内分泌减退综合症。③躯体症状:有多种垂体激素减退综合征的表现，以精神不振、疲乏无力、体力虚弱、食欲减少、怕冷、性欲减退，女性闭经、生殖器萎缩等多见。体征有皮肤色素浅淡、面苍白、头发干枯、脸肿、头发及眉毛脱落等继发性肾上腺皮质功能减退及甲减的综合常见。④精神症状:以退缩、拒食、孤独、傻笑、意志减退及抱怨易激惹、懒言少语、唉声叹气、思维迟钝、精力不足、自暴自弃等抑制行为及抑郁情绪常见，抑郁情绪表现为心情不好、抱怨他人、意志消沉、自暴自弃、懒言少语等器质性抑郁症状，极少出现典型的情绪低落、悲观厌世、无用感、自责自罪等功能性抑郁症的严重抑郁症状。躁狂、欣快、兴奋少见。妄想占23%，多为为间断性、波动性、时隐时现，少数持续性。⑤甲减症状轻:甲减属于继发性甲状腺功能减退，较原发性轻，本组的游离T3、T4(FT3、FT4)已减少，而部分总的T3、T4仍然正常。⑥误诊率高:因个别有脑外伤、出血、炎症等脑部病变史，同时存在记忆力障碍(本组占91.67%)，头部CT异常信号，往往误诊为脑器质性精神病。但脑器质性精神病缺乏多种激素减少的症状、体征，内分泌试验室检查正常，神经系统阳性体征等。发病原因不明者误诊为精神病，例如营养极度缺乏的精神患者，可有腺垂体激素减少，但即使恶液质的患者仍缺乏相应的体征如其阴毛、腋毛如常人等。⑦与多发性内分泌功能减退症(多发性靶腺功能减退，也称Schmidt综合征)相混淆。后者是一种自身免疫性疾病[3]，分两型。Ⅰ型:爱迪生病、甲状腺功能减退、性腺衰退，伴有自身免疫性肝炎、恶性贫血等;Ⅱa型:爱迪生病、自身免疫性甲状腺病、1型糖尿病、性腺衰退等。均有皮肤、黏膜、甲床等处色素沉着，体质量减轻(失水所致)，血ACTH增高及合并其它自身免疫性疾病等，以此加以鉴别。⑧治疗特点是精神药物必不可少:靶腺激素替代治疗，可以改善精神活动、体力活动、全身代谢及性功能，防治骨质疏松等。糖皮质激素替代很快改善躯体症状，仅需补生理需要量，应激时加量。而其肾上腺皮质球状带正常，不需补充盐皮质激素。轻度甲减一般也不需予甲状腺素，需要补给时则于糖皮质激素使用之后，否则产生危象。从理论上说，病因治疗后，精神症状可随着躯体疾病的好转而改善，但临床上，精神症状的出现与激素减少的种类、数量、严重度等不成正比，故需精神药物治疗改善精神症状，并于急性期控制后继续巩固6月～1年左右。精神药物剂量一般为常用量的2/3以下即可以控制。由于患者对精神药物耐受力差，应避免镇静作用过强、抗胆碱能强的精神药物，以新型药物为主。

[1] 沈渔邨.精神病学[M].第4版.北京:人民卫生出版社，2007.331

[2] 中国医学会精神分会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].第3版.济南:山东科学技术出版社，2001.51

[3] 陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京:人民出版社出版，2001.1217