跟腱断裂手术治疗临床分析与术后并发症的防治

姜云虎

(天津市北辰医院骨科 天津北辰 300400)

跟腱断裂是一种常见创伤，Maffulll［1］报道误诊率为20% ～30%，故陈旧性跟腱断裂也较为常见，因踝关节功能受影响，常需手术治疗。保守治疗再断裂的发生率高，手术治疗虽能显著降低再断裂的发生率，但切口的并发症仍高达10% ～20%。采用何种最佳方案治疗急性跟腱断裂目前仍存在争议。2005年1月～2011年12月，采用手术治疗98例急性跟腱断裂患者，术后发生并发症者18例，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取本院骨科收治的跟腱断裂患者98例，男62例，女36例，年龄21～75岁，平均42岁;30岁以下12例，55岁以上9例。锐器开放性损伤12例，行走自发断裂3例，其中2例因跟腱炎接受过2次以上的局部糖皮质激素注射，其余均为剧烈运动损伤。来院首诊时间为伤后1小时～30天。全部行跟腱缝合手术治疗。

1．2 手术方法 患者俯卧位于手术台上，待麻醉满意后，患肢常规消毒、铺巾、上气囊止血带。开放性损伤均急诊清创，断端均较齐整，利用原切口，断端直接改良Kessler法缝合。如切口暴露不良，自伤口远端或近端适当纵形延长1～2cm。闭合性损伤沿跟腱内侧1 cm做纵形切口，长度约10～15cm，注意保护小隐静脉和腓肠神经。锐性分离出跟腱断端，适当修整撕裂的马尾状断端，采用改良Kessler法缝合跟腱断端，再沿跟腱方向间断缝合马尾状腱束。对严重撕裂的跟腱断端，若修整后缺损大于3cm，端端缝合后，翻转腓肠肌的筋膜瓣加强修补。有5例于术中发现自跟腱跟骨附着处断裂，无法端端缝合，则在跟骨附着处去除骨皮质，跟骨用3mm克氏针打孔，将断端缝合线通过孔道固定，残端紧贴跟骨附着处。

1．3 术后处理 术后长腿石膏托固定，踝关节跖屈15°～25°、屈膝30°～50°位。固定期间行足趾主动活动、股四头肌收缩锻炼和抬腿锻炼;2周后伤口拆线，再改为长腿管型石膏固定2周;然后改为短腿管型石膏固定4～6周，行膝关节主动屈伸活动锻炼;然后去除石膏，患足垫高鞋跟扶拐行走。再经过4周逐渐放低鞋跟，做踝关节活动练习。术后3个月开始全足着地行走，逐步恢复日常生活，半年内避免剧烈运动。

1．4 疗效和评价标准 所有结果均按美国足踝协会(AOFAS)推荐的足踝评分系统评分［2］，90～100分为优，80～89为良，70～79分为可，≤69分为差。优和良的结果合并为满意;可和差的结果合并为不满意。

2 结果

2．1 AOFAS足踝评分 所有患者平均随访7个月(3～13个月)。按AOFAS评分，平均分为89．2分(75～100分)。其中优46 足，占 46．9%;良48 足，占49．0%;可4 足，占 4．1% 。6 例评分为优的患者，踝关节背伸活动中度受限，不能完全下蹲，但自述对日常生活没有太大影响，自我感觉满意。

2．2 术后并发症 浅层皮肤坏死10足(10．2%)，均为小范围皮缘干性坏死，经对症换药治愈;深部感染4足(4．0%)均为开放性断裂患者软组织感染，经多次清创换药缝合治愈;跟腱再断裂3足(3．1%)，均为端一端吻合抽出式钢丝减张术后不适当活动引发，再次手术缝合翻转腓肠筋膜瓣加固;窦道形成1足(1．0%)行清创后长期换药治愈。术后并发症总发生率18．3%。未见腓肠神经损伤、胫后动脉损伤、深静脉栓塞等严重并发症。

3 讨论

3．1 跟腱的解剖学特点 跟腱是人体最坚强、肥大的肌腱，它自上而下逐渐变窄增厚，在跟骨结节上方3～6 cm处最窄。跟腱长约15 cm，起自小腿中1/3，止于跟骨结节中点，止点正位于皮下，止点上方跟腱的前、后面各有一个滑囊衬垫。跟腱周围无腱鞘，仅有疏松的网状组织称作腱周组织，连接肌腱及周围筋膜，其中含有血管以供给营养，跟腱中的血管数量随年龄的增大而逐渐减少。

3．2 跟腱断裂的诊断 跟腱损伤是常见的运动损伤，新鲜地开放性损伤一般比较容易诊断，对于一些闭合性损伤如果检查不仔细，极易造成误诊或漏诊，Maffull报道误诊率为20% ～30%。跟腱断裂的临床表现为跟腱部有肿胀、疼痛，足跖屈无力，不能站立行走。查体时出现跟腱局部触及明显凹陷、患足跖屈力量减弱且不能以足趾站立(提踵试验阳性)以及Thompson征阳性3个体征可确诊跟腱断裂。误诊主要因为跟腱断裂后足跖屈活动不完全消失，胫后肌、腓骨肌、趾屈肌仍可做跖屈活动，约30%跟腱断裂后部分患者仍能站立跛行。通过辅助检查可提高跟腱断裂的诊断率，减少误诊和漏诊。超声检查除了可提示跟腱有无病变外还可对病变的位置、范围、性质及其演变过程进行观察，MRI也能显示跟腱断裂，提高诊断率［3］。但部分患者断端处水肿严重，局部出血或陈旧性跟腱断裂瘢痕粘连，造成局部凹陷触摸不清，Thompson征假阴性，还可有一定范围的跖屈活动，很容易误诊为跟腱部分断裂或软组织损伤，贻误治疗。切记不能以跖屈活动完全丧失为跟腱断裂的诊断依据，而是以跖屈力量减弱为准。因此对怀疑跟腱断裂者发现患足提踵试验阳性即可确诊，准确率100%［4］。

3．3 手术适应证、术式和时机 跟腱断裂治疗的目的是要求恢复跟腱的完整性、坚韧性和保持小腿三头肌的跖屈力量，因此手术治疗是唯一的方法。跟腱断裂保守治疗会造成跟腱延长，行走时跛行、跖屈无力，再断裂率高达10% ～30% ，而手术治疗再断裂率仅2% ～3%［5］。因此一经确诊，均应手术治疗，一般采用改良Kessler法缝合跟腱断端。但跟腱断裂后1～2周断端即出现挛缩，手术时断端会出现较大缺损，勉强吻合会增加断端张力，增加再断裂风险。因此手术应尽早进行，如断端张力过大，应采用Abraham倒“V－Y”腱成形术修复或Lindholm腓肠肌腱瓣翻转成形术修复［5，6］，切忌断端在有较大张力状态下勉强缝合。

3．4 吻合缝线的问题 文献报道［6］采用2/0不吸收缝线缝合断端，4/0可吸收线缝合腱鞘和皮下组织。可能是考虑可吸收线缝合跟腱不能维持持久的强度，增加跟腱再断裂的风险。本研究中有42例采用1/0可吸收缝线缝合跟腱，无一例发生术后再断裂。当然，可吸收线缝合跟腱的安全性在进一步研究证实前应该慎用。

3．5 手术并发症 跟腱的术后并发症常被分为两种，一种为严重并发症，包括跟腱再断裂、二次再断裂、跟腱感染、跟腱延长等;一种为较轻并发症，包括跟腱粘连、表皮感染、皮肤感觉障碍等。其中，跟腱再断裂与感染是常见且严重的并发症，如果处理不当，临床预后较差。这与多种因素造成局部血运障碍有关。①解剖因素:跟腱位置表浅。②切口选择:应选择跟腱内侧纵切口，显露良好，对皮肤血循环破坏最少，可避免正中切口。③手术方式的影响:Lindholm腓肠肌腱瓣翻转成形术会造成断端吻合口处膨大隆起，嵌压周围组织，增加皮肤缝合张力。④手术操作技术:术中未完全锐性分离组织，使用电刀，缝线结扎过紧，断端腱鞘切除过多，必然会加重局部血运障碍。⑤术中放置异物:本组中有5例跟腱包绕防粘连生物材料，2例出现伤口感染，跟腱外漏，换药时可清出防粘连膜碎片。一定要慎用。⑥局部用药:因跟腱炎局部多次使用糖皮质激素加重退行性变，跟腱局部血液循环更差，抗感染能力降低。本组有2例多次封闭造成跟腱自发断裂，术中发现跟腱变性严重。术后1例出现浅表皮肤坏死，经长期换药后愈合 。总之，要减少跟腱断裂手术治疗的并发症，必须做到早诊断、早手术，选择正确切口和术式，术中无创操作，尽量做到跟腱无张力缝合，尽量保留和缝合腱周组织，分层缝合，提高经治医生的专业水平，尽可能消除各种医源性因素对疗效的影响。

［1］ Maffulli N．The clinical diagnosis of subcutaneoust ear of the Achilles tendon:a prospective study inl74patients［J］．AM J Med，1998，26(2):266

［2］ Kitaoka HB，Alesander IJ，Adelaar RS，et a1．Clinical Rating Sys_tems for the Ankle·Hindfoot，Midfoot，Hallux，and Lesser Toes［J］．Foot Ankle Int，1994，15:349

［3］ 白光辉，方必东，严志汉，等．MRI对闭合性跟腱撕裂的诊断价值［J］．放射学实践，2007，22(7):82

［4］ 程明国，赵海霞．单足提跟征在诊断闭合性跟腱断裂中的应用［J］．中国药物与临床，2010，10(1):20

［5］ 黄长明，陈 勇，童星杰，等．跟腱断裂早期诊断与急诊手术治疗［J］．骨与关节损伤杂志，2003，18(4):269

［6］ J Khan RJK，Fsick D．Keogh A，et a1．Treatment of acuteaehilles tendon ruptures［J］．J Bone Joint Surg Am，2005，87(10):2202