俯卧位辅助通气治疗ARDS的护理

吴素静 段惠玲

(宁夏医科大学总院急诊科 宁夏银川 750004)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，以严重低氧血症和呼吸极度困难窘迫为典型症状。各种病因所致ARDS的发生率为2% ～48．8%，病死率高达40% ～70%［1］。俯卧位通气在纠正低氧血症、治疗原发病和防止肺部病变的进一步恶化有显著效果。我科监护病房对26例ARDS患者行俯卧位辅助通气，护理体会报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我科监护病房2011年8月～2012年8月实施俯卧位辅助通气患者26例，其中急性肺损伤并发ARDS 12例，创伤性休克并发ARDS 6例，多器官功能衰竭(MODS)并发ARDS患者6例，脓毒症并发ARDS 2例。所有病例均有以下共同特点:①有发生ARDS的高危因素;②急性起病，呼吸频数、呼吸窘迫;③顽固低氧血症:动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FIO2)≤200mmHg(1mmHg=0．1333kPa);④胸部X线检查两肺浸润阴影;⑤临床上能除外心源性肺水肿。考虑患者出现ARDS。所有患者均气管插管并呼吸机辅助呼吸，俯卧位通气(2次/日，1h/次)后血氧饱和度好转，10～14d后成功脱机拔管。

1．2 俯卧位通气操作前的准备及方法 ①操作前准备。向患者或家属说明俯卧位通气的意义和方法，做好必要的解释、沟通，以减少患者的恐惧心理，取得配合。操作在患者持续的心电、血压及血氧饱和度监测下进行。充分吸净气道内分泌物(吸痰前给予2分钟纯氧吸入)。认真检查各种管道并妥善固定，将所有的管道置于床的对侧。操作前2小时停止胃肠营养，检查有无胃内潴留后，夹闭胃管。指导患者用非语言的方式表达其需要，取得患者的配合。②操作方法:配备充足的护理人员，翻身时4～5人一起进行，患者头侧1人，保护气管插管及静脉管路不移位。患者两侧各站2人，先将患者转为侧卧位，再转至俯卧位。将患者头偏向一侧，有助于观察呼吸道是否通畅及呼吸管路的情况。双臂与身体平行，使患者的双手向上，放于软枕上，保持功能位置。将枕头置于胸部，髋部及膝部，头部及膝踝关节处垫软垫，防止压伤。同时保证胸腹部有一定活动度，女性要让乳房处于舒适的位置，男性避免压迫生殖器。

2 护理

2．1 生命体征的监测 应用多功能监护仪监测患者体温、心率、呼吸、血压及血氧饱和度，翻身时将电极片安置于背侧，记录翻身前后各参数值。俯卧位通气对ARDS患者的血流动力学影响不大。对部分ARDS患者由仰卧位转变为俯卧位时，会出现血压下降、心律失常或血氧饱和度下降，但一般持续时间较短，不需要变换回仰卧位［2］。俯卧位通气时，应进行持续24 h的无创动脉血压、心电和血氧饱和度的监测，必要时可在翻身前提高吸入氧浓度。在机械通气30 min后根据血气分析结果对各种参数适当调整，主要是看潮气量、频率、氧浓度是否符合患者目前状态［3］，以防低氧未改善、通气不足或通气过度。

2．2 管道的护理 在操作前测量气管插管距门齿的距离，气囊充气并记录。翻身前，注意气管插管位置的固定，防止插管牵拉、脱落、扭曲，导致气道阻塞通气障碍。翻身前整理好呼吸机管路，倾倒呼吸机冷凝水。暂夹闭各种引流管，防止引流液返流。翻身时要确保管路及气管插管或气切套管的通常，防止脱出、打折弯曲发生。翻身后及时打开引流管，确定管路位置并妥善固定，并观察记录引流液的颜色性状及引流量。

2．3 呼吸机的管理 俯卧位前调整好呼吸机管道支架位置，能间断脱机者予100%氧吸入2min后短时间脱离呼吸机，避免翻身时牵拉气管插管而引起呛咳与不适。

2．4 保持气道通畅 俯卧位通气有利于分泌物引流和促进呼吸。定时评估患者呼吸状况，适时吸痰，其指征:患者频繁咳嗽，肺部听诊有痰鸣音，呼吸机高气压报警等。在吸痰前，给予100%纯氧吸入2～5 min，防止氧饱和度下降，吸痰时由深向外扭转提出，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15 s。

2．5 营养支持 ARDS患者处于高分解状态，应及时补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质，通过鼻饲或静脉给予肠内外营养支持。

2．6 加强基础护理 各项基础护理按时并集中完成，如翻身拍背吸痰护理、眼部护理、皮肤护理、口腔护理等，以免过多地干扰患者，积极防止并发症的发生。为减少特殊体位带来的不适，当把患者置于俯卧位时，尽量增加患者腹部的空间移动，因为腹部在通气时上下移动，会带动横膈膜下移，使肺部扩张。要达到这个目标，应该在用面部垫专用的俯卧位头垫垫高头部的同时，使患者双手向上，放于软枕上，并在其髋部及膝、踝关节处放软垫，1h后更换软垫位置。在受压部位涂抹赛肤润保护皮肤，保持床单的清洁平整，无屑无皱，定时翻身，防止皮肤压疮的发生。帮助患者活动踝关节、腕关节，保持功能位，防止关节强直和肌肉萎缩。

俯卧位通气改善ARDS患者的氧合机制:俯卧位时水肿液重新分布，肺内气体重新分布使背侧萎缩气泡复张，全肺通气情况得到改善，同时在肺灌注不变情况下，背侧肺通气增多，可改善通气血流比，从而减少肺内分流，俯卧位时因心脏直接指向胸骨，肺脏几乎不受心脏重量影响，从而改善通气与血流情况［3］。

俯卧位通气作为ARDS治疗的辅助手段，不仅能改善大部分患者的氧合状况，降低FiO2、PEEP水平，从而减少患者肺损害和氧中毒的发生，且操作方便，更有利于气道通畅、减少堵塞及痰液的引流，使患者自主呼吸功能好转，对缩短病程，改善患者预后具有重要意义。

［1］ 章凌华，乐革芬．早期综合防止肺挫伤并发急性肺损伤的效果观察和护理［J］．现代护理，2006，12(30):2856

［2］ 李莉娟．俯卧位通气治疗成人呼吸窘迫综合征患者的护理与监测［J］．实用护理杂志，2000，16(2):10

［3］ 陈妙霞，陈 昕，王雪华．卧位通气在ARDS治疗中的应用［J］．中华医学杂志，2001，81(18):1141