癌症患者的疼痛护理进展

曹志红 袁静红

(安徽省芜湖市第二人民医院肿瘤科 安徽芜湖 241000)

疼痛治疗已成为晚期癌症患者重点医疗和护理内容。1995年，全美保健机构评审联合委员会(the Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)正式将疼痛确定为第五生命体征。疼痛的评估和管理与体温、脉搏、呼吸和血压测量一样成为临床护理人员每日必须实施的护理常规。有效的止痛，可以提高晚期肿瘤患者的生活质量［1］。

1 疼痛的概念

1．1 疼痛的定义 国际疼痛学会对疼痛的定义为:疼痛是非愉快的感觉体验和情感体验，通常在发生或引起各种组织损伤乃至继续组织损伤时的一种特殊表现。Hicks还将疼痛定义为影响人的各个层面的高度个体化的经历，可导致整体生活质量下降，疼痛可呈多元性相应交叉的表现［2］。

1．2 疼痛的本质 疼痛是一种主观的感受，每个人经历疼痛的感受都不一样，因此疼痛十分个性化，只有经历疼痛的当事人自己才对其疼痛感觉的判断和描述具有权威性，而不只是医生或护士所认为的那样。疼痛不能通过客观的标准进行测量，通常护士评估疼痛只能通过患者的语言表达或观察患者的行为。疼痛是对人体有害刺激的一种保护性的生理机制，疼痛也可能是人体组织受损害的一种信号。

1．3 影响疼痛的因素 包括患者的年龄、性别、性格及文化背景。一般来说，年长者较年幼者耐受疼痛，性格内向者对疼痛的主诉较少，同等程度的疼痛在性格外向者反应会强烈，主诉更多。民族、家庭、过去的经历对疼痛的评估均会产生影响。

2 临床特点

2．1 疾病本身引起的疼痛 常见于肿瘤压迫骨、神经内脏、皮肤时引起的疼痛，肿瘤浸润、转移、颅内压升高也可导致疼痛。恶性肿瘤骨转移导致的疼痛占癌性疼痛的70%，特点是局限在转移部位，活动时加重，脊柱转移可以造成根性疼痛［2，3］。

2．2 治疗引起的疼痛 外科手术损伤，如吻合错位、神经损伤、瘢痕压迫等。化学治疗损伤，如栓塞性静脉炎、中毒性周围神经炎、局部硬化坏死等;放射治疗损伤，如放射线造成的黏膜皮肤损伤、周围神经损伤、局部组织纤维化、放射性脊髓炎等。

2．3 疾病相关的疼痛 恶病质造成的多脏器衰竭、长期卧床导致的顽固性压疮、肌肉痉挛、便秘等引起的疼痛。

3 癌性疼痛的危害

3．1 生理影响 疼痛引起生理功能的紊乱，出现自主神经功能紊乱，自主神经活动异常，往往导致心动过速、血压升高、心律失常、疲乏、出汗、失眠、厌食、恶心、呕吐等［4］。

3．2 心理、社会影响 晚期癌性疼痛带给患者心理上极大的伤害，使他们焦虑、抑郁、痛苦、烦躁、愤怒，丧失自控和自信，感到恐惧和绝望，有些患者甚至抱怨人生，泄愤于自己或他人，影响自身的应对能力和认知能力，有的患者甚至出现严重的心理障碍和精神病样症状。对癌痛患者，尤其是晚期癌痛患者而言，癌痛的出现和加剧常被患者和家属视为肿瘤的复发、转移及治疗无效的信号，并成为患者和家属最为恐惧的问题。癌痛折磨造成的行为和身体的变化也给家庭造成了精神压力，而这又反过来影响患者，加重患者痛苦，使病情恶化。未能满意控制的顽固性的剧烈癌痛，是患者萌发或实施自杀的主要原因。

4 疼痛的评估方法

4．1 主诉疼痛程度分级法(VRS)一般将疼痛分为4级:0级(无痛);1级(轻度);有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰;2级(中度):疼痛明显不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰;3级(重度):疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位［5］。

4．2 数字疼痛强度量表(NRS) 是癌症疼痛治疗中最常用的评估工具，该量表由0～10共11个数字组成，0表示“无痛”，10表示患者认为的“最痛”，随着数字增加，疼痛强度不断增加［6］。

4．3 线性视觉模拟评方法 与数字分级法类似，也是将疼痛分为0～10不同的数字，并制成标尺，由医生、护士或家属根据所见到的患者疼痛情况选择相应的代表数字。评估标准;轻微疼痛1～4级(如不适，重物压迫感，钝性疼痛);中度疼痛5～6级(如跳痛和痉挛痛、烧灼感、刺痛、触痛、压痛);严重疼痛7～9级(如妨碍正常活动);剧烈疼痛10级(无法控制)［7］。

4．4 生理变化测量 监测患者生命体征、呼吸方式、局部肌肉的紧张度、掌心出汗间隔，了解疼痛的程度。

5 癌性疼痛的护理

5．1 准确评估 护士在疼痛管理中的一个重要职责就是疼痛评估。护士和患者的接触最频繁，通过和患者的接触，观察确定患者疼痛的性质、强度做出判断并实施护理［8，9］。正确评估疼痛是有效地治疗癌性疼痛的第1步，疼痛本身是主观的，至今尚无一种可靠的仪器能客观地反映出疼痛的程度。成功和正确的评估还有赖于护士、家属和患者三者是否对疼痛有正确的认识，并建立一种正性的合作关系。评估的内容主要包括:①疼痛的部位;②疼痛的性质;③促发和缓解因素;④持续时间和规律;⑤具体的起始时间;⑥伴随症状和体征;⑦对日常生活的影响;⑧对患者心理状态的影响;⑨对先前和当前止痛治疗的反应。无论使用哪一种方法评估癌痛的程度和性质，相信患者的主诉是最关键的。

5．2 准确及时给药 癌症疼痛是癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，它常常比死亡更令人畏惧。对于已失去根治性抗癌治疗机会的患者来说，止痛治疗可能是部分患者唯一可接受的治疗方法，因为止痛治疗可能使他们在无痛状态下长期带癌生存［10］。因此，护理人员应将疼痛护理作为一项重要内容纳入临床癌症护理［11］。世界卫生组织(WHO)提出2000年消除癌症患者疼痛的奋斗目标，其提出的三级止痛方案是目前世界各地都在大力推行的癌痛药物治疗准则，按阶梯用药是指根据患者疼痛的轻、中、重不同程度，按3阶梯的方式，顺序地使用逐步增强的药物［12］。

5．3 心理护理 教育患者及家属，改变对药物副作用及耐受性的错误认识。同时给予患者安慰、解释及鼓励，使其从精神上摆脱对疼痛的恐惧，增加对生活的希望。因此，对癌症患者的心理护理和精神支持极为重要。并注意各项护理操作轻柔敏捷，减少环境噪音的刺激，以创造良好的治疗与休养环境，使疼痛获得最大程度的缓解。转移或分散注意力:将患者的注意力转移到其他方面，例如随着音乐有节奏的呼吸，唱歌，看电视，读书等;放松疗法:放松和沉思是一种技术，可有效地改变自主神经系统，使被一种活动所占据而减轻焦虑、肌紧张和疼痛引起的挛缩，并可增强止痛效果［13］。何虹等，根据患者的具体情况，实施有针对性的护理干预，结果显示:护理干预对消除癌痛患者的焦虑情绪、改善影响医嘱依从性的不良因素、提高癌痛缓解率等具有重要意义［14］。大量文献已证实，心理干预对癌症患者具有明显的作用。鼓励患者对外界的环境发生兴趣，限制与其他有焦虑的患者或家人接触，帮助患者寻求家庭及社会支持系统，给予战胜疼痛的信心［2，8］。

5．4 治疗后并发症的护理

5．4．1 胃肠道反应。癌性疼痛的治疗一般主张采用世界卫生组织推荐的药物三阶梯治疗方案。恶心、呕吐、便秘等胃肠道反应较常见，是影响患者坚持用药的主要因素。恶心呕吐多发生于用药初期，随着用药时间的延长，恶心呕吐逐渐减轻，并可完全消失。使用阿片类药物最常见且顽固的不良反应是便秘，发生率为90% ～100%［5］，便秘持续存在于用药的全过程，因此，在使用吗啡的过程中应同时使用胃肠动力药及刺激性泻药，如出现重度便秘则要使用容积性泻药，必要时灌肠或减少吗啡用量［15］。另外，陈玉梅等在研究中用100g芒硝装入布袋后封口放在肚脐上，将热水袋(40～50g)放在药袋上，热敷20～30min，每日2次，联合用药可同时解决多个环节的问题，有效缓解多种原因所致的便秘［16］。用药同时护士和家属要弄清患者最喜爱吃的东西及味道，调整饮食结构，刺激食欲，鼓励少量多次吃香蕉、苹果，多饮水和进食素菜，以促进胃肠蠕动，防止便秘。

5．4．2 呼吸抑制。呼吸抑制是使用阿片类止痛剂过程中潜在的后果最严重的不良反应。通常发生于第1次使用且剂量过大的患者，随着反复用药，这种并发症的危险性逐渐减少。当发生呼吸抑制时，遵医嘱应用1∶10纳洛酮稀释液缓慢静滴，对昏迷患者需协助进行气管切开［7］。同时加强对患者生命体征的监测。

5．4．3 直立性低血压。疼痛部位局限的癌痛患者，可根据病情选择神经阻滞及神经破坏疗法，腹腔神经丛阻滞和腰交感神经丛阻滞手术后低血压发生率为68．3%，脊神经后根阻滞低血压发生率为9．3%［17］。因此，腹腔神经丛阻滞和腰交感神经丛阻滞患者术后应常规监测生命体征12h;出现心率、血压变化者应加快补液，必要时使用升压药物，生命体征平稳后撤离。

5．4．4 腹泻。腹腔神经丛阻滞患者腹泻的发生率为81．7%，是因为交感神经阻滞后迷走神经兴奋性增强，肠蠕动加快导致，同时也是手术成功的标志之一。因此，在排除其他原因引起的腹泻后应及时向患者说明原因，消除他们的紧张情绪;同时，观察大便的次数、量、性质，及时补充水份和电解质，防止脱水。

5．4．5 病理性骨折的预防和护理。恶性肿瘤发生骨转移后，骨转移灶引起溶骨性破坏而出现顽固性疼痛为最常见症状［5］。放疗多用于骨癌疼痛的治疗，最近的研究表明，单次剂量的照射量可长期缓解骨转移后的疼痛。止痛的具体机制不很清楚，其中一个机制是通过对肿瘤细胞的直接作用。嘱患者走路时谨慎，防止摔倒或被撞倒;患者活动时避免穿拖鞋或滑底鞋［18］;不可用力提物或高举物品;有病变的部位尽量少承受重量，改变体位时动作要缓慢;指导患者使用辅助工具，如拐杖、轮椅等;脊柱转移时要多卧床休息，避免单独外出，避免坐车时车辆的剧烈颠簸，起床翻身时护士给予协助，防止损伤脊髓;对已有骨折的患者，给予适当的固定［19］。

5．5 发挥家庭和社会支持对癌症患者疼痛的控制作用 癌性疼痛是长期困扰肿瘤患者的一个重要问题，已被作为第五生命体征来评估与处理［20］。由于癌痛是一个长期的过程，患者在应对疼痛时常常需要来自配偶、家人和朋友的支持。支持系统是指患者的家属或者亲友，他们在患者的疼痛控制中起到非常重要的作用［21］。但在患者接受癌症疼痛治疗过程中，未缓解的疼痛仍然普遍存在，尽管疼痛还是存在的，但家人在患者身边的支持能减轻其孤独和恐惧，从而减少痛苦。因此护士应该充分认识并教育患者药物依赖及耐受与成瘾的区别，使他们相信真正的成瘾者很少。

5．6 特殊人群癌性疼痛护理 老年痴呆癌症患者及癌症患儿因其自身特殊性，导致对其疼痛评估具有一定复杂性，是接受癌性疼痛护理中的特殊人群。老年痴呆患者由于存在不同程度的失语、短期和长期记忆功能受损、沟通障碍及解释词语或概念的能力减退，导致报告疼痛的能力下降或缺如。评估的困难不可避免地导致了疼痛管理的困难。对认知功能有障碍的老年人，他们比那些能够交流的老年人得到更少的镇痛治疗［22］。因此痴呆患者的疼痛护理应该受到重视。尊重和接受患者的主诉(Self-report):疼痛评估时必须重视患者的主诉。对于存在沟通障碍的老年痴呆患者疼痛评估必须以直接提问患者是否感知疼痛开始。目前中文版老年痴呆症疼痛评估量表(C-PAINAD)是专门为老年痴呆患者设计的疼痛量表，经信度、效度测试，具有良好的可靠性及有效性［23］。科学、有效地评估痴呆老年人的疼痛，提高痴呆老年人的生活质量，减轻家庭和社会的负担。

同样，疼痛也是困扰癌症患儿的主要症状，作为主观症状，不同生长发育年龄段儿童的语言及认知能力有所不同，疼痛评估具有一定复杂性。通常儿童被认为不能正确地表达疼痛，事实是3岁的儿童即能使用疼痛评估标示尺，4岁的儿童即能精确地在图画上标示出躯体疼痛的部位，因而借助儿童语言表达能对疼痛各个特质进行可靠的评估［24］。年长儿可用语言表达疼痛部位，而年幼儿可通过行为定位疼痛，护理人员能通过观察其行为来确定其疼痛部位。全面了解癌症患儿疼痛的流行病学特点和影响因素能帮助护理人员作出及时、正确和完整的疼痛评估，从而促进癌症患儿的疼痛管理，提高其治疗过程中的生活质量。

综上所述，癌症患者的疼痛管理是一个长期而艰巨的过程，也是对护士工作的巨大挑战。护士在疼痛治疗中地位日趋凸显。肿瘤科护士在癌性疼痛患者日常护理工作中，除完成常规护理工作外，还应承担着临床评估、教育者、顾问以及管理者等多重角色。

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