1例内镜下逆行胰胆管造影术后并发急性胰腺炎的护理

罗鸿超 付延玉 周丽华 张本菊

内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)作为一种介入性诊断和治疗技术，已广泛应用于临床肝胆胰疾病的诊断与治疗［1］。该技术创伤小、恢复快，在一定程度上取代了外科手术，但仍存在一些危险及并发症［2］。其中，急性胰腺炎是ERCP术后最严重的并发症之一，发生率为4.4%［3］。2012年5月我院收治1例十二指肠乳头腺癌合并肝外胆管多发结石患者，行ERCP术后并发急性胰腺炎，经过精心的治疗护理，患者康复出院，现将护理经验报道如下。

1 病例介绍

患者，男，83岁，主因无明显诱因突然出现畏寒、发热2 h，最高体温达39℃，伴皮肤黄染，于2012年5月1日收入院。入院时体温38.3℃，腹部CT示:肝内外胆管、左右肝管及胆总管、胰管明显扩张，胆总管、壶腹部多发占位性病变，考虑胆管癌可能性大，建议行ERCP明确诊断。5月8日行ERCP手术，十二指肠乳头开口不明显，反复选择性插管均不成功，活检后终止手术。活检结果示:(十二指肠乳头)中分化腺癌。为防治肿瘤导致的黄疸进一步加深，5月17日行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)引流胆汁，术后患者生命体征平稳。5月30日行ERCP取石，并置入支架，手术顺利，术后21∶00体温39℃，出现腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，疼痛难忍，伴全身寒战。实验室检查:WBC 17.40×109/L，淀粉酶1440 U/L(正常值40～180 U/L)，C反应蛋白247.4 mg/L(正常值0～8.0 mg/L)，血钙1.65 mmol/L(正常值2.00～2.70 mmol/L)。予654-2镇痛、胃肠减压、抑制胰腺分泌、抗感染治疗后，复查血象:WBC 7.72×109/L，淀粉酶158 U/L，C反应蛋白7.2 mg/L，血钙2.10 mmol/L。患者生命体征平稳，腹肌紧张消失，疼痛缓解，于6月13日康复出院。

2 护理

2.1 控制体温 本例ERCP术后出现全身寒战，体温高达39℃。这与患者免疫力下降、手术创伤和有毒物质的吸收如渗出的各种酶、坏死组织等有关。我们采取了如下护理措施:(1)定时监测体温，高热时予物理降温，置冰袋于患者腋下和腹股沟，若体温仍不能控制时予以药物降温。行降温措施30 min后观察并记录效果。患者出汗多时，及时擦干汗液或更衣，并注意保暖。(2)遵医嘱应用抗生素，病房定期空气消毒，减少探视人员。便秘时给予通便灌肠，刺激肠蠕动，预防肠源性感染。(3)保持导尿管固定、通畅，集尿袋低于膀胱，防止尿液逆流，每天更换集尿袋，预防尿路感染。(4)保持室内空气新鲜，每天通风2次。

2.2 疼痛护理 (1)护理人员应指导患者采取合适的体位卧床休息，协助患者取弯腰、屈膝侧卧位，使腹肌松驰以减轻疼痛，避免仰卧位。每2 h协助患者更换1次体位，按摩受压的肢体，缓解肌肉紧张麻木感，清洁皮肤并保持皮肤的完整性。(2)禁食、禁饮可减少胃酸分泌，进而抑制胰腺的分泌。因此，我们应反复向患者及家属强调禁食、禁饮的重要性，并在床头挂禁食、禁水标志牌。禁食、禁饮期间口渴时，给予嗅新鲜柠檬片，起生津止渴的作用，或使用冷水棉签湿润口唇或含漱。血尿淀粉酶降至正常、腹痛基本缓解后，可从少量低脂、低糖、易消化流质饮食开始逐步恢复至正常饮食，同时应注意观察患者腹痛是否重新出现或加重，如出现上述情况应考虑继续禁食，还应避免刺激性强、产气多、高脂肪和高蛋白质食物，如浓茶、洋葱等。(3)胰腺炎患者腹痛剧烈，可导致全身血管收缩，加重胰腺自身的损害，促使其向出血坏死型胰腺炎发展，故应采取积极措施解痉止痛。我们根据患者主诉疼痛的程度采取止痛措施。疼痛较轻时为患者播放优美的音乐，以分散其注意力;疼痛剧烈时肌内注射654-2，它既可解痉止痛，又可抑制胰液分泌。止痛时禁用吗啡，因吗啡可引起Oddis括约肌痉挛而加重疼痛。注意观察用药前后患者疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变，防止并发症发生。

2.3 观察病情 密切观察患者生命体征，神志，皮肤黏膜温度、色泽和弹性，判断失水程度，准确记录24 h出入水量。动态监测血、尿淀粉酶、电解质失衡状况，谨防低钾血症、低钙血症的发生，及时了解病情进展，及早发现并发症。血钙＜1.75 mmol/L提示预后不良，血糖和C反应蛋白持续升高提示可能为重症胰腺炎［4］。

2.4 心理疏导 为了使患者处于治疗和康复的最佳心理状态，首先我们要经常巡视病房，及时了解患者的心理状态，减轻其心理负担，正确引导和安慰患者，以解除其思想顾虑和恐惧心理。其次，耐心向患者讲解疾病治疗和康复的知识，帮助树立战胜疾病的信心，使其能积极配合治疗和护理，以提高疗效。同时指导患者学会放松，进行想象治疗。

3 小结

目前，ERCP已成为胆道、胰腺疾病诊断和治疗的基本技术手段之一，但仍存在一些危险及并发症。其中，急性胰腺炎是ERCP术后最严重的并发症之一。急性胰腺炎若处理不当，易进展为坏死性胰腺炎和感染性休克。本例患者通过加强巡视，用心观察病情，警惕各种并发症，采取正确的治疗方案和护理措施，最终康复出院。

［1］ Fisher L，Fisher A，Thomson A.Cardiopulmonary complications of ERCP in older patients［J］.Gastrointestinal Endoscopy，2006，63(7):948-955.

［2］ 江 华，李兆申，孙振兴，等.ERCP结合EPT对胆囊切除术后患者诊治价值的探讨［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2001，10(1):72-74.

［3］ 夏 焱，朱立华，俞继卫，等.ERCP引发急性胰腺炎的高危因素探讨［J］.中国内镜杂志，2004，10(1):20-22.

［4］ 薛承锐，齐清会.急性胰腺炎的预后与评估［J］.世界华人消化杂志，2001，9(4):413-414.