极低出生体重儿行PICC导管中并发症的护理进展

吴惠莲

吴惠莲:女，大专，主管护师，护士长

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)已作为一项护理人员可单独操作的侵入性操作广泛应用于临床。我国于1996年首次报道将PICC 导管应用于新生儿［1］。虽然，新生儿的存活率不断提高，但许多患儿必须接受长时间的静脉营养和并发症的抢救，频繁的穿刺和高静脉营养液的输入在很大程度上给新生儿的心理、身体上带来了创伤。PICC 在儿科临床成功的应用对挽救极低出生体重儿(VLBWI)的生命起了至关重要的作用，但同时PICC 的使用所引发的并发症严重威胁患儿生命。

1 PICC 置入方法

PICC 置管采用1.9 Fr 的PICC 导管。穿刺静脉首选上肢的贵要静脉、肘正中静脉或头静脉入锁骨下静脉至上腔静脉，或下肢大隐静脉入腹主静脉至下腔静脉。将患儿置于已加温的红外线抢救台上，安置好体位，保持气道通畅。连接带心电、呼吸、经皮测血氧饱和度监护功能的监护仪。VLBWI 静脉非常表浅，穿入导管鞘时，穿刺针应尽量贴近皮肤，减少针头与皮肤的角度。操作前可根据情况给予水合氯醛灌肠以减少患儿的哭闹，尤其是使用人工呼吸机的新生儿，操作前镇静很重要，可防止患儿因哭闹挣扎发生气压伤。

2 置管后常见并发症及相关因素

2.1 感染 VLBWI 是指出生体重≤1500 g 的新生儿，胎龄一般在32 周以下，多见于早产儿，其各系统发育不完善，免疫力低下，对感染十分敏感。VLBWI 发生感染时临床症状表现常不明显，可能会有不吃、不哭、不动等临床表现，等到发现时，患儿情况已经很危急。因此在治疗护理过程中我们必须严格注意无菌操作，加强患儿置管和拔管时穿刺处的清洁和换药，加强置管端的观察，合理使用抗生素，从而避免感染的发生。

2.2 静脉炎 VLBWI 血管壁薄，血管腔狭窄在一定程度上增加了置管难度。若在置管过程中操作者技术不够熟练或选用导管不准确很容易造成患儿血管摩擦损伤导致静脉炎发生。

2.3 导管堵塞 是并发症中发生率最高，且随时间的延长而增加。管径越小越容易发生堵管，因管径越小导管容积就越小，液体流速越慢，大分子的物质、沉淀物容易沉积在导管腔内发生堵管。常见原因有输液环路松开、持续输液中断、未正压封管及按时冲管、输注脂肪乳剂等。

2.4 导管异位 导管异位是指插管时导管末端位置的改变，常见的一般异位于颈内静脉、腋静脉或右心房。导管异位最常见是进入右心房，早期一般不会刺激心脏引起心律不齐，并且经拍片后很容易矫正。但相较于VLBWI 的血管特点，PICC尖端未达中心静脉就无法长期保留，通常在置管后数日就会出现肢体或肩胛部位肿胀，而必须拔除导管并明显增加并发症的发生。因此选用一种适合新生儿的体外测量法准确地导管定位对于PICC 置管的应用很必要。

3 VLBWI 置管后常见并发症的护理

3.1 感染 (1)有报道，感染发生在应用PICC 的早期，主要原因是没有及时换药，或操作不够熟练等［2］。相关操作应由专人负责，严格无菌操作，术者与助手均需洗手，穿手术衣，戴口罩，戴无菌手套，戴好无菌手套后用灭菌注射用水冲洗干净，以免滑石粉微粒带入血管［3］。将穿刺静脉所在的上肢(包括腋下、胸侧壁)全部消毒。以穿刺点为中心，上至肩部、腋窝下到手腕、手指，用75%酒精、2%碘酊消毒各3 次。(2)送管时要缓慢剥脱导管外塑料保护膜，边剥边送，保证除镊子以外任何物体不接触导管。(3)加强换药。接触患儿前后勤洗手，避免交叉感染，无菌透明贴膜在穿刺后24 h 更换，以后每周1～2 次，肝素帽每天更换，若污染、潮湿、脱落等应及时更换。(4)拔管时严密消毒针眼周围皮肤，针眼处止住出血后涂以油性抗生素软膏，并贴以敷料，保留24 h 以上。(5)勤观察。观察局部情况，测量并记录臂围(早产儿手臂外展90°，肘上4 横指)，若发现异常症状，如感染、发热、反应低下、白细胞增高、血小板减少、贫血、C-反应蛋白增高等做血培养监测。(6)合理使用抗生素。患儿的内环境常不稳定，特别是较长时间使用抗生素后，易并发霉菌感染，可使用益生菌常规服用调节肠道菌群，同时有减少胆红素肠肝循环，减少高胆红素血症发生率。必要时进行氟康唑预防性治疗，可明显降低真菌感染的发生率［4］。(7)一旦停止静脉给药就不再保留。

3.2 静脉炎 要求由技术熟练的操作人员进行操作，并加强观察。在使用导管时，应每天观察穿刺点有无红肿、渗液、触摸穿刺点有无疼痛和硬结，在置管侧肘上4 横指处测量上臂周径，若超过置管前数值，则提示可能出现静脉炎。一旦发生静脉炎，应及时处理如抬高患肢，行热敷或硫酸镁湿敷(3～4 次/d，每次至少20 min)。可外涂百多邦局部抗炎治疗［5］，安全、便捷、有效［6］。

3.3 导管堵塞 (1)采用持续小剂量肝素注入法，VLBWI 常需要持续输入静脉高营养液。梁海华等［7］研究表明，在脂肪乳中注入小剂量肝素并随其持续输入可起到持续抗凝作用和减少负压产生的机会，防止血液反流回导管内形成血栓。(2)禁止从PICC 管中采集血液标本，一旦出现堵塞，去除肝素帽，接一肝素盐水预冲的三通，先用20 ml 空注射器用力回抽5～10 ml 使管腔成负压，然后关闭此通道，将盛有每毫升生理盐水125 U 肝素钠5 ml 的注射器迅速开通，借助负压作用使肝素液进入，20～30 min 后回抽，如此反复，若还不通畅，可使用5000 U/ml 的尿激酶，仍不通者考虑拔管，不能用力向管腔内强行推注溶栓药，以防血栓脱落后形成血管栓塞［8］。(3)及时解除患儿突发疾病，VLBWI 呼吸中枢发育不完全，呼吸困难或其他突发感染可引发患儿强烈的血管痉挛，导致PICC 管内血液的回流而发生导管堵塞。(4)注意药物的配伍禁忌，推注药物时，不同药物之间用生理盐水冲管，以防止因药物的配伍禁忌导致沉淀物堵塞管道。

3.4 导管异位 (1)PICC 准确的定位。PICC 导管末端是否位于上腔静脉中下段，是衡量新生儿PICC 导管在位与异位的标致。陈玉瑛等［9］研究发现，成人导管末端只要进入上腔静脉即可算导管在位，因为成人上腔静脉长度为7～8 cm，也不存在身体长高而致的移位。PICC 一般可留置1～2年，甚至更长时间［10］。极低体重儿上腔静脉长度为2～3 cm，一个月体重增长0.7～1 kg，身长增长3～4 cm，若导管末端位于上腔静脉入口处，极易因身体长轴的自然生长导致导管移位。因此，对于小儿特别是VLBWI 在进行PICC 操作时，要强调导管末端定位于上腔静脉中下段。必要时经X 线拍片确认导管顶端达适当位置。如条件许可，还可以在彩超引导下进行操作，实时监测PICC 导管的位置，提高了这项操作的安全性，并可明显提高医护人员穿刺时的自信心，是一种准确、安全的引导方法［11］，并可在病程中观察导管有无移位。(2)固定位置。残余外套管不可留过长，在保证稳定导入导管的情况下，留得越短越好，以方便固定［12］。(3)加强观察。引起穿刺针眼渗液或肢体肿胀的主要原因是导管尖端异位。导管异位引起的肿胀常常发生在穿刺肢体的上臂或肩胛处［13］。

3.5 导管断裂 冲管与封管时禁用小于10 ml 注射器，以免推注压力过高造成导管断裂［14］。一旦发生导管断裂，应快速处理，加压固定导管，用手指按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带，患儿制动，确定位置，必要时介入方法取出导管［15］。

综上所述，在PICC 导管为临床护理工作带来方便的同时也存在着许多更深层次的问题。每一位PICC 专业操作人员只有完全掌握了解PICC 管的置管原理，准确评估VLBWI 的生理情况才能够更好的预防上述并发症的发生，更加灵活地应用PICC 置管，减轻患儿的痛苦，将PICC 置管在儿科应用中的并发症降到最低，提高护理工作效率和质量。

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