循证护理在护理实践中的应用与存在的问题

潘 敏 邵 燕

潘敏:女，本科，主管护师

循证护理是护理人员在计划护理活动过程中，明确地、审慎地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程［1-3］。循证护理强调循证的3 个内涵:(1)审慎的筛选文献，即对检索到的文献结论进行筛选及质量评价。(2)形成明确的推荐意见，即对筛选同类的文献结论进行综合。(3)根据证据的有效性、适宜性，结合患者的可行性，明智地决定护理行为，即结合专业判断及患者需求，依据证据进行临床护理的决策。

循证护理是目前护理实践研究的热点话题，已成为临床护理人员反思并探索护理实践科学性、有效性、适宜性的新途径。随着护理学的发展，循证护理在临床护理实践领域得到广泛应用，但也存在一些问题。本文为进一步促进循证护理在临床护理实践领域的正确应用，对循证护理在临床护理实践领域的应用及存在的问题进行分析。

1 循证护理在临床护理实践中的应用

1.1 循证护理与临床护理实践的关系 临床护理实践中的问题是循证护理研究的动力和依据，普遍的、共存的临床护理问题需要通过研究来解决。临床护理实践研究离不开基础的研究，更离不开基于实践的循证护理研究。因此，临床护理实践是循证护理学研究的基础和目的。循证护理研究的目的是解决护理实践中存在的问题，问题的解决将大大提高临床护理的质量及效率，从而促进临床护理学的发展。临床护理是循证护理研究的基础，循证护理研究又促进临床护理学的发展，二者相互促进相互依赖。

1.2 循证护理的实践程序 循证护理的实践过程是发现问题—寻找证据—解决问题的过程。主要包括以下4 个阶段［4］:第一阶段，循证问题，包括实践问题和理论问题。临床护士在日常工作中经常遇到许多问题，以往护理实践多源于护士的经验与直觉，许多方法由于未得到研究证实而使其在临床应用受到一定限制。护士可以针对这些问题，作为发展循证护理学的开端。第二阶段，循证支持，针对临床问题进行实证文献检索，得到与临床、经济、决策制定等相关的证据。第三阶段，循证观察，设计合适的观察方法，并在小范围内实施试图改变的实践模式。第四阶段，应用实证，在循证观察所获得的信息基础上，对所要改变的护理干预或行为进行批判性分析，应用最佳成果于临床护理决策，最终促进临床护理质量和效率的提高［5］。

1.3 循证护理的应用目的 随着临床护理人员对循证护理的逐渐认识及重视，循证护理已广泛应用于临床护理实践。循证护理借助于循证医学的系统评价，更科学地评估患者的实际情况，以对其采取最佳的护理方法来指导临床护理实践。以循证为基础的护理不仅可以解决临床实践中遇到的难题，还可以作为制定护理常规的理论依据，各种疾病的护理常规都要以临床实验研究为证据，这些证据必须能够证明某种护理干预的安全性、有效性及成本效益比上的合理性。目前，发达国家已经把随机对照实验研究评价作为制定护理常规的主要依据［6］，使用循证护理指导临床实践，需要丰富的资料来源，并通过实践验证过程，它构建在护理人员的临床实践基础之上，强调了临床护理实践中以护理问题为出发点，将科研成果与临床专业知识及经验以及患者需求相结合，进而促进直接经验与间接知识在护理实践中的综合应用。改变了过去问题的解决常是被动接受同事或上级护士提供的知识的局面，使以经验为基础的传统护理转向以科学为依据的现代护理学［7］。在医院推广循证护理可以有效提高护理人员整体知识水平和护理质量［8-10］。

2 循证护理在临床护理实践应用中存在的问题

2.1 文献筛选与质量评价的问题 文献质量评价是循证护理实践的关键，但是该过程繁琐费时，临床一线的护理人员往往不可能花费大量时间与精力去检索及评价证据质量。因此，目前循证护理实践领域推荐的做法是直接查询经过严格评价的循证资源，这些资源都是经过循证实践机构的专业人员进行严格筛选与评价后形成的。此类资源清晰地标注了证据的来源，并根据Cochrane 中心构建的证据分级标准与推荐意见，对证据的有效性与推荐意见进行说明，供临床专业人员利用［11］，循证实践尤其强调应重视该过程，对所查询到的各类文献一旦缺乏严格评价，则可能将一些设计存在严重问题、结果错误的研究作为证据应用到临床，导致不良的护理结局。

2.2 “循证”应用方法的问题 从现阶段情况来看，虽然较多的护理人员热衷循证护理，但是循证护理在临床应用过程中存在一些问题，比如相当一部分研究论文报道了就某一特定专题进行的简单文献查询，并将查询到的研究结果直接应用到该专题的临床护理实践中，误以为这一过程就是“循证护理”。这些研究论文普遍存在的问题主要包括:(1)并未对查询到的文献质量进行严格的筛选与评价或仅仅简单地一笔带过。(2)形式化、简单化地进行文献质量评价，而未报道采用的评价标准、评价过程及文献筛选后的结果，却将这一过程称之为“某某领域的循证护理实践”，这种实践方式套用了“循证护理”的名义，而未能正确的理解其实质。如果缺乏对文献进行严格的质量筛选与评价，则可能将一些质量低劣甚至结果错误的研究结论作为证据应用到临床，误导临床护理实践［12］。

2.3 开展循证护理存在的问题 根据我国目前医院的基本状况，主要包括教育滞后、认识不足、观念落后、护理人员素质与能力欠缺、循证护理科研水平低等［13-16］。应该重视发展循证护理的在校教育，同时要加强对护士的在职培训［17］，提高护士整体素质及能力，更换观念，转变认识［18］:培养护士的循证思维能力和循证实践能力，打破原有的惯性思维，善于寻找、发现问题，善于应用最佳研究证据来解决实际的临床护理问题，在护理实践中不断改进护理质量，并将循证护理应用到护理教学查房及临床带教中，使临床护理人员认识到，循证护理不是否定经验，而是在更高层次上强调和肯定经验。

总之，循证护理作为一种指导临床决策和思维的理念及科学的决策程序和工作方法，日益受到国内外护理界的重视，循证护理实践也得到了空前的发展，但在护理实践领域也存在一定的问题，因此，应切实加强护理人员的循证护理培训，强化系统的文献检索、严格的文献质量评鉴、规范文献来源等环节，促进对循证护理的正确理解和应用，以推动临床护理实践进步和发展，进一步提高护理质量和效率，使得患者最大程度地受益。

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