从《伤寒论》厥阴病篇初探尿毒症呕吐的辨证思路

先小乐 肖相如

(北京中医药大学基础医学院2012级博士研究生，北京 100029)

尿毒症患者常有呕吐、恶心、食欲不振等胃肠道症状，现代医学认为慢性肾脏病引起肾小球滤过率下降，导致患者体内高浓度尿素、肌酐代谢产物胍类等毒素潴留，以及蛋白质、磷、脂质代谢紊乱等，可直接或间接引起患者呕吐［1］。中医学认为，尿毒症患者分清泌浊失司，溺污秽浊不得外泄，蓄积体内，久则酿为浊毒阻于中焦，脾胃升降无权则恶心呕吐，纳呆厌食，便秘或腹胀便溏［2］。

尿毒症患者脾肾因虚而失于运化，水湿停聚致枢机不利，可出现上吐下泻、水谷不进之证。医家治疗时多偏于温肾补脾，但此法有时并不能达到预期疗效。我们研读《伤寒论》，可知张仲景从厥阴肝经论治尿毒症呕吐，探讨如下。

1 浅谈厥阴

厥阴经位于六经之末。《素问·至真要大论》解释“厥阴”为“两阴交尽”。“厥”为“尽”、“极”之义。《伤寒论》第326条:“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”以“气上撞心，心中疼热”反映出木火亢盛、肝气冲逆的脏腑病理特征，以“消渴”说明是在阴阳俱虚的体质基础上出现的寒热并见证，而非单纯阴虚火旺之证［3］。医家多以上热下寒概括厥阴病提纲证的症状特点，然细思之，厥阴病属三阴，阳气本虚;阳气衰微，阴亦不足，乃厥阴为病的体质特征，病之本也。厥阴病的基本病机为阳气升降出入紊乱于厥阴枢机之位。与本条文同样能反映出厥阴“阴尽阳生”气化特征的还有《伤寒论》第 331、332、333、334、336、341、342 条。如前所言，厥热胜复证最能反映厥阴“阴尽生阳”的气化特征，与厥阴位于阴阳之界、主持阴阳之枢、善于转换阴阳有密切关系。

2 吴茱萸汤辨治尿毒症呕吐

《伤寒论》第309条:“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”第378条:“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”［3］《本草纲目》言吴茱萸“辛温，入足太阴经血分，少阴厥阴经气分”，主治浊阴不降，厥气上逆，咽膈不通，食则令人口开目瞪，故可泄肝安胃。少阴阴盛而阳虚，寒邪伤脾损胃，致中焦升降失常而见吐利。尿毒症患者肾脏疾病日久，肾元亏虚，阳气虚损，温煦推动能力下降;脾运失健，气化功能不足，开阖升降失司，升降藏泻失常，形成本虚标实之证。阳气不能化湿而蕴成浊，升降失司，浊阴不降，则见恶心、呕吐。若证属阳气衰微，寒浊犯胃，胃气上逆之呕吐，可用吴茱萸汤，温中散寒，降逆泄浊。

3 乌梅丸辨治尿毒症呕吐

《伤寒论》第338条:“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也，蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。”［3］乌梅丸适用于本虚标实的慢性、虚弱性疾病。《谦斋医学讲稿》谓乌梅丸可用于“肝脏正气虚弱而寒热错杂之证”。肝藏血，主疏泄，其疏泄功能具体体现于调畅情志、助脾运化等方面。我国中医内科学教授洪子云主张乌梅丸的运用“但见一证便是，不必悉具”，强调了抓住病机是临证应用乌梅丸的关键。再从实例论，清代医家汪昂的《医方集解》已有用乌梅丸“治胃府发咳，咳甚而呕，呕则长虫出”的经验记载。尿毒症是中医阴阳错综复杂的阶段，理应属于六经辨证的厥阴阶段，可予乌梅丸辨证加减施治。

对于尿毒症的恶心呕吐，从厥阴经辨证可拓宽施治思路，同时也可提高临床疗效。

［1］ 陈香美.现代慢性肾衰治疗学［M］.北京:人民军医出版社，2001:14.

［2］ 蔡光先，赵玉庸.中西医结合内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2005:457.

［3］ 熊曼琪.伤寒论［M］.北京:人民卫生出版社，2005:272，260，281，272.