新医改背景下南通市城市社区卫生资源优化配置与服务评价研究

耿劲松，黄利民，董建成，倪衡建，蒋 葵，曹 文

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能[1]。发展城市社区卫生服务是医疗卫生体制改革的重要突破口，也是体现政府维护人群健康责任的最佳切入点。本研究对南通市城市社区卫生资源配置和服务开展情况进行调查分析，为进一步完善城市社区卫生服务体系区域规划建设提供可借鉴的科学依据。

1　对象与方法

1.1调查对象根据SPSS 16.0统计软件生成的随机数，随机抽取南通市崇川区、港闸区和开发区的15家城市社区卫生服务中心和30家城市社区卫生服务站为调查对象。

1.2调查方法设计南通市城市社区卫生服务中心(站)调查问卷，咨询社会医学和卫生事业管理专家以及卫生主管部门领导关于问卷合理性的意见并进一步完善。调查内容包括：社区卫生服务机构举办主体、性质、业务用房和病床数、设备配置情况以及卫生政策执行情况。南通市卫生局印制“关于开展城市社区卫生服务的调查”函件，由各社区卫生服务中心(站)负责人于2012年7月20日完成调查问卷。共发放问卷45份，回收有效问卷45份，有效回收率为100.0%。

1.3统计学方法采用SPSS 16.0统计软件整理调查数据，进行描述性统计分析。

2　结果

2.1社区卫生服务机构的举办主体被调查的社区卫生服务机构均以社区卫生服务中心(站)作为第一名称注册。10/15的社区卫生服务中心和3.3%(1/30)的社区卫生服务站由政府直接举办，见表1。

表1　社区卫生服务机构的举办主体(家)

2.2社区卫生服务机构的性质1/15的社区卫生服务中心属于政府全额拨款单位，13/15的社区卫生服务中心和26.7%(8/30)的社区卫生服务站接受政府差额拨款，见表2。

表2　社区卫生服务机构的性质(家)

15家(15/15)社区卫生服务中心和28家(93.3%)社区卫生服务站既是城镇职工医疗保险定点机构，也是城镇居民医疗保险定点机构；1家(1/15)社区卫生服务中心和7家(23.3%)社区卫生服务站是新型农村合作医疗保险定点机构；此外，2家社区卫生服务站正在申请医疗保险定点机构资格。10家(33.3%)社区卫生服务站实行中心、站一体化管理，16家(53.4%)社区卫生服务站仅在业务上接受中心管理和指导，其余4家(13.3%)与中心无任何关系。

2.3社区卫生服务机构的业务用房和病床数3/15的社区卫生服务中心的业务用房为政府免费提供，见表3。在租用的房屋中，4家社区卫生服务中心的房屋资金来源为政府提供；2家社区卫生服务站的房屋资金来源为政府部分提供，其余均为自筹。

表3　社区卫生服务机构业务用房的房屋来源(家)

15家社区卫生服务中心的业务用房面积均大于1 000 m2，其中4家业务用房面积为1 000～m2，3家业务用房面积为2 000～m2，2家业务用房面积为3 000～m2，6家业务用房面积>4 000 m2；社区卫生服务中心业务用房面积的中位数(下四分位数，上四分位数)为3 100(1 600，4 000)m2。30家社区卫生服务站的业务用房面积均大于150 m2，其中12家业务用房面积为150～m2，12家业务用房面积为200～m2，6家业务用房面积>300 m2；社区卫生服务站业务用房面积的中位数(下四分位数，上四分位数)为200(160，283)m2。

社区卫生服务中心现有住院床位的中位数(下四分位数，上四分位数)为30(20，35)张，社区卫生服务中心现有观察床位的中位数(下四分位数，上四分位数)为10(5，14)张；社区卫生服务站现有观察床位的中位数(下四分位数，上四分位数)为3(3，5)张。

2.4社区卫生服务机构的设备配置情况15家(15/15)社区卫生服务中心均拥有康复理疗设备、心电图机、血糖仪、生化分析仪、血细胞分析仪和B超，13家(13/15)社区卫生服务中心拥有X光机。社区卫生服务站拥有康复理疗设备、心电图机和健康教育影像设备的比例分别为66.7%(20/30)、76.7%(23/30)、80.0%(24/30)，拥有电脑和血糖仪的比例分别为93.3%(28/30)、96.7%(29/30)。

2.5社区卫生服务机构的卫生政策执行情况卫生政策执行情况见表4。社区卫生服务中心2012年上半年上转患者合计463人次，上级医院下转患者93人次；社区卫生服务站2012年上半年上转患者合计429人次，上级医院下转患者160人次。此外，15家(15/15)社区卫生服务中心设置中医诊室，7家(7/15)社区卫生服务中心设置中药房。

表4社区卫生服务机构卫生政策执行情况(家)

Table4Implementation of health policies in community health service organizations

总数收支两条线管理医药分开或药房托管绩效工资制度双向转诊社区卫生服务中心1572 6 11社区卫生服务站30801221

15家(15/15)社区卫生服务中心已经全部实施国家基本药物制度和药品零差率销售制度，其中销售零差率西药种类的中位数(下四分位数，上四分位数)为224(198，307)种；销售零差率中成药种类的中位数(下四分位数，上四分位数)为78(40，104)种。有6家(20.0%)社区卫生服务站实施药品零差率销售制度。关于当前实施基本药物制度的阻力，有25位(55.6%)社区卫生服务机构负责人认为政府补偿不能及时、足额到位；30位(66.7%)认为群众对政策不理解、对社区卫生服务机构有意见；22位(48.9%)认为工作人员收入减少、积极性受挫；28位(62.2%)认为因药品种类减少影响业务开展。关于下一步实行基本药物制度的想法，有33位(73.3%)社区卫生服务机构负责人建议政府进一步加大补偿力度，确保各项措施落实到位；29位(64.4%)建议加快推进综合配套改革，完善工作机制；36位(80.0%)认为建议结合地方实际，增加药物品种；7位(15.6%)建议对部分规模较大的机构实行区别管理；没有负责人建议继续维持现状推行基本药物制度。

3　讨论

3.1因地制宜探索新医改背景下的社区卫生服务发展模式将社区卫生服务和社会医疗保障相结合对于满足居民多方面的需要、保障居民的基本医疗、促进卫生资源合理配置和利用、抑制医疗费用的过快增长、适应社会经济和新医改背景下卫生事业的发展具有重要意义。本调查结果显示，南通市将卫生服务下沉到社区，大力推进社区卫生服务工作，全部社区卫生服务中心和93.3%的社区卫生服务站既是城镇职工医疗保险定点机构，又是城镇居民医疗保险定点机构。南通市形成以医疗保险经办机构为中心，辐射和覆盖街道的网络式管理服务新模式。但是，仅有33.3%的社区卫生服务站实行中心、站一体化管理。研究建议结合南通市经济与社会发展状况，明确社区卫生服务中心在城市基层医疗卫生服务体系中的主体地位，探索社区卫生服务站功能的实现形式。

3.2加大政府对社区卫生服务机构的管理和投入力度本调查结果显示，政府及所属医疗机构举办以及政府拨款的社区卫生服务机构所占比例较低。必须明确政府投入在社区卫生服务中的责任，探索新医改背景下政府投入的方式，实现以较低的成本获得较高的产出，最大限度地保障人人享有初级卫生保健的权益[2]。建议政府积极调整财政支出结构，加大投入力度，转变投入机制，完善补偿办法，落实规划提出的各项卫生投入政策，切实保障规划实施所需资金[3]。

3.3优化设备配置，全方位提高社区卫生服务能力本调查结果提示南通市社区卫生服务机构的业务用房面积高于国家标准，社区卫生服务中心仪器设备除X光机基本配置齐全，但是社区卫生服务站心电图机、康复理疗设备和健康教育影像设备的配备率均低于90.0%。根据《关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知》[4]，建议政府和社区卫生服务机构根据社区卫生服务机构标准建设的要求进一步加强硬件设施的建设和配备，更好发挥预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导六位于一体的社区医疗卫生服务功能。

3.4全方位推进与本市社区卫生服务体系相适应的基本药物工作调查结果表明，南通市社区卫生服务中心全面实施基本药物制度，执行上级制定的基本药物目录；中心和部分站基本药物实行零差率销售。但是当前社区卫生服务机构实施基本药物制度仍面临阻力，针对研究结果并结合循证证据，提出推动基本药物工作的策略：积极探索基本药物制度下政府投入的方式，建立基本药物使用财政补偿机制；加强对国家基本药物制度政策和各项措施的宣传，使患者树立对基本药物的正确认识，为基本药物制度的实施以及药物的合理使用营造一个良好氛围[5]；积极探索多项制度包括收支两条线、医药分开和药房托管，强化社区卫生服务的公益性；对非政府办基层医疗卫生机构，结合本市实际情况，采取购买服务的方式将其纳入基本药物制度实施范围。

3.5深化社区卫生服务机构综合改革，完善绩效评价和考核机制基层医疗机构绩效改革是我国医疗卫生体制改革的重要内容，也是调动社区卫生服务机构工作人员积极性、引导更好开展各项基本公共卫生服务的重要途径。本研究表明，40%的社区卫生服务机构已实行绩效工资。绩效工资改革为医改铺路这一决定将推动三大医改措施的启动，即基本药物制度、收支两条线和临床路径。绩效工资改革在制度设计中首先要在坚持公益性基础上科学设计绩效考核指标，还需要重点关注基层财政的负担能力，以及绩效改革后的经济和社会效益产出等方面[6]。

3.6健全双向转诊制度，充分发挥社区卫生服务机构的作用双向转诊制度是联系社区卫生服务机构与二三级医院的重要纽带。调查结果表明，70%以上的城市社区卫生服务机构已开展双向转诊业务，但是存在社区卫生服务机构上转患者容易、上级医院下转患者难的问题。要实现社区卫生服务机构和二三级医院的合理分工，发挥社区卫生服务的功能，核心在于建立并执行社区首诊制和双向转诊制，从而合理利用医疗资源。通过社区团队服务中双向转诊模式的探索，提高社区卫生服务中心的医疗质量和慢性病管理水平，提升社区卫生服务工作的内涵[7]。

1中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

2吴琢，钦嫣，卢建华.基本药物制度下社区卫生服务中的政府投入研究[J].中国卫生事业管理，2012，29(7)：495-496.

3国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知 [EB/OL].www.sdpc.gov.cn/shfz/yywstzgg/ygzc/t2012 0322_ 468842.htm.

4卫生部.关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知 [EB/OL].www.gov.cn/zwgk/2006-08/10/content_359200.htm.

5曹艳民，李士雪，肖征.基层实施国家基本药物制度有关问题的思考[J].中国卫生经济，2012，31(7)：70-71.

6宁博，李士雪，马立新，等.基本药物制度对基层医疗机构绩效工资改革的影响[J].医学与哲学，2012，33(2A)：49-50.

7刘秀梅，贾鸿雁，吴浩.社区团队服务中脑卒中双向转诊模式的探索与实践[J].中国全科医学，2011，14(10)：3193-3194，3197.