基于江西省社区卫生服务中心实地调研的社区卫生服务发展系统基模分析

李丽清，周小军

随着社会经济的发展，居民对医疗卫生服务的需求日益增长。从一些国家和地区的实际情况来看，居民的主要健康问题是小病小伤，患疑难重病的比例并不高，即居民对医疗服务的需求为“正三角形”。与改革开放初期因为医疗资源严重缺乏而导致的群众就医困难不同，当前我国看病难的问题更多的是因医疗资源结构性失衡造成的。医疗资源过分集中在大城市、大医院，使社区和农村没有能力承担起基本医疗的功能，致使当前我国医疗服务的提供与利用呈现的是“倒三角形”[1]。社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，发展社区卫生服务是我国医疗卫生体制改革的重要突破口，也是体现政府维护人群健康责任的最佳切入点。建立健全社区卫生服务体系是国家近期医改的重点内容之一，是一项长期和艰巨的系统工程。由于国家加大了对城市社区卫生服务建设的支持力度，城市社区卫生服务体系建设总体上取得了一些成绩，服务功能不断完善、服务质量不断提高，但也存在着很多问题，严重制约了社区卫生服务的健康发展。系统动力学方法是一个研究复杂问题的有效方法。本研究将江西省社区卫生服务机构的实际运行情况与管理理论紧密结合，采用抽样调查方法选取江西省南昌市、九江市、赣州市作为研究对象，在系统调研的基础上，借助彼得·圣吉的系统基模分析技术构建了制约社区卫生服务发展的典型系统基模，分别对此进行了定性分析，并提出了有针对性的发展策略，为促进社区卫生服务的发展提供理论依据。

1　江西省社区卫生服务的发展现状

江西省社区卫生服务工作是逐步发展起来的，可以归纳为起步阶段、框架构建阶段和功能完善阶段。1997—1999年属于起步阶段，在此阶段提出发展社区卫生服务，开始创建社区卫生服务中心和服务站，积极探索发展社区卫生服务的思路。2000—2002年属于框架构建阶段，构建系统的社区卫生服务发展的体系框架，在此阶段社区卫生服务中心和服务站的功能开始转变，社区卫生服务功能定位更加明确，服务质量开始提升。2010年至今属于功能完善阶段，逐步完善社区卫生服务发展的功能，在此阶段社区卫生服务效率有了较大的提高，服务功能得到了充分体现，社区卫生服务机构的发展走上了良性发展的轨道，能够更好地满足城市居民的基本医疗服务需求。

江西省社区卫生服务机构的卫生资源与服务利用得到了很大的发展。首先，从社区卫生服务机构的数量上分析，2001—2007年增长较快，2008—2009年有所减少，其数量结构分布见图1。截至2010年，江西省共有社区卫生服务机构628个，其中社区卫生服务中心154个，社区卫生服务站474个。江西省共有11个设区市，由于其发展水平及人口数量分布的不同，各市数量结构分布也不同，见图2。其次，江西省社区卫生服务机构的服务功能不断完善，诊疗人次和入院人数不断增加，医疗服务能力提升很快，但各地市差别很大，发展不均衡，见表1。

2　系统基模分析方法介绍

自20世纪50年代中期美国麻省理工学院的福瑞斯特教授创立系统动力学反馈分析方法，现代管理大师彼德·圣吉博士在此基础上运用系统动力学理论，在其专著《第五项修炼——学习型组织的艺术与实务》中运用了“系统基模”的分析工具，构建“反应迟缓基模”、“成长上限基模”、“舍本逐末基模”、“目标侵蚀基模”、“恶性竞争基模”、“富者愈富基模”、“共同悲剧基模”、“饮鸩止渴基模”、“成长与投资不足基模”[2]，并将基模作为管理问题动态性复杂分析的一个主要工具。彼德·圣吉博士通过运用这九个基模研究美国企业的发展现状，找出症状的表现形式，通过系统基模分析方法发现杠杆解并提出管理方针，其系统思考的方法对美国管理界影响巨大。

反馈、反馈环的定义：将系统或者子系统的输出yi(i=1，2，…，n)的全部或一部分返至系统的或者子系统的输入xi(i=1，2，…，m)的过程称为反馈[3]。系统基模是由正、负反馈环、延迟构成的系统的基本模型，其核心是运用一定的图形符号简单明了地刻画影响问题的各个因素之间的关系。这些因素之间构成一个个环路，通常称之为反馈环，这些反馈环又通过一定的因素和方式关联在一起。在一个系统中，n个不同要素变量的闭合因果链序列为v1(t)→v2(t)→v3(t)→…→vn-1(t)→vn(t)→v1(t)，它被称为此系统中的反馈环。对于该反馈环中任一变量vi(t)，若在给定的时间区间内的任意时刻，v1(t)量相对增加，且由它开始经过一个反馈后导致v1(t)量相对再增加，则称这个反馈环为在给定时间区间内的正反馈环；相对减少则称之为负反馈环。反馈环的正负也可以从负号的个数判断，负号的个数为偶数即是正反馈环，负号的个数为奇数即是负反馈环。正反馈环、负反馈环、时间延迟是构成系统基模的三个基本原件。由于反馈环的类型、数量和关联方式的不同，就形成了不同的系统基模。

图12001—2010年江西省社区卫生服务中心和社区卫生服务站的数量结构

Figure1The number of the CHS center and CHS station in Jiangxi province from 2001 to 2010

图22010年江西省各市社区卫生服务中心和社区卫生服务站的数量结构

Figure2The number of the CHS center and CHS station in Jiangxi province in 2010

表12010年江西省城市社区卫生服务中心的医疗服务情况

Table1The medical service condition of CHS center in Jiangxi province in 2010

诊疗人次(人次)入院人数(人)病床使用率(%)平均住院床日(d)医师人均每日担负诊疗人次(人次)医师人均每日担负住院床日(d)南昌市14905507477334671962030景德镇市188790601308542602021萍乡市796072986872870466133九江市27222010063397650497074新余市26289640321917471190059鹰潭市53373568365279625073赣州市2121695211320446735061吉安市1061513221325444347040宜春市2761924498248757564038抚州市56811508469976404032上饶市632201427514034350033

3　基于江西省社区卫生服务中心实地调研的系统基模实例分析

本研究选取江西省南昌市、九江市和赣州市作为研究对象，通过抽样调查方法，对以上地区的社区卫生服务中心的运营状况进行深入系统的了解与分析，面对面地与社区卫生服务人员进行咨询与访谈，构建了有助于社区卫生服务能力提升的系统基模。

3.1成长上限系统基模

3.1.1成长上限系统基模状况描述成长上限基模的描述：增强环路导致成长，成长总会碰到各种限制与瓶颈，然而大多数的成长之所以停止，却不是因为达到了真正的极限。这是由于增强环路固然产生快速的成长，却常在不知不觉中触动一个抑制成长的调节环路开始运作，而使成长减缓、停顿，甚或下滑。

图3　成长上限系统基模

3.1.2抑制社区卫生服务发展的成长上限基模进入21世纪，我国已经进入老龄化社会，医学模式、疾病谱、死亡谱发生了重大变化，居民群众对社区卫生医疗服务的需求日益多样化。城市社区卫生服务在解决城市居民“看病贵”、“看病难”问题方面扮演着重要的“守门人”角色。加快城市社区卫生服务发展，从社区做起，为社区居民提供便捷的、系统的、全面的和可持续的卫生保健服务，有助于明确社区卫生服务机构的自我定位，有助于社区卫生服务功能的进一步完善，有助于社区居民基本医疗需求的实现，而居民基本医疗需求的提高又进一步促进社区卫生服务的健康发展。

随着社区卫生服务的发展，患者数量不断增加，社区卫生服务机构对全科医生的需求数量也在不断增加。在国外，全科医生占医生总数的30%～60%，卫生业务量占一半以上。而在我国，仅城市社区卫生服务机构对全科医生的需求就有近10万人的缺口，更不用说医疗资源分布更加匮乏的农村了。全科医生数量的缺乏是目前摆在我们面前不争的事实，尤其是缺乏合格的全科医学人才。因为大部分的社区卫生服务机构原来从事的都是医疗卫生服务工作，专业技术人员以临床医生和护士为主，转型后专业技术人员没有及时进行相关专业知识的培训，就无法胜任社区卫生服务工作的需要。全科医生的缺乏严重阻碍了社区卫生服务机构的可持续发展，全科医生数量的不足无法满足社区居民的基本医疗需求，严重影响了社区卫生服务工作的健康、有序发展，其因果关系可用图4进行系统刻画。

图4　全科医生需求数量不足抑制社区卫生服务发展的成长上限基模

Figure4Limits-to-growth archetype:insufficient general practitioner restricts the development of CHS

对于这种情况，通常解决的方法是不要去推动“增强环路”，应该要去除(减弱)限制的来源。因此，提升社区卫生服务发展之成长上限基模的对策是建设社区全科医疗队伍，缩小全科医生实际数量与需求数量的差距，从而形成“全科医生-社区”模式，建立以个人为对象、以家庭为单位及以社区为范围的完整的医疗保健体系。

3.2舍本逐末系统基模

3.2.1舍本逐末系统基模状况描述舍本逐末系统基模的描述：使用一项头痛医头的治标方式来处理问题，在短期内产生看起来正面而立即的效果。但如果这种暂时消除症状的方式使用越多，治本措施的使用也相对的越来越少。一段时间之后，使用“根本解”的能力可能萎缩，而导致对“症状解”更大的依赖，反馈结构见图5。

图5　舍本逐末系统基模

3.2.2人力资源配置的舍本逐末基模所谓的人力资源是指能够推动整个经济和社会发展的具有智力劳动和体力劳动能力的人们的总称，包括数量和质量两个指标。尽管江西省的卫生人力资源较为丰富，但仍然存在结构配置不合理、医疗资源分布不均匀等问题，而社区卫生人力资源配置的合理与否在一定意义上决定着社区卫生服务的质量和发展。通过系统调研发现，江西省社区卫生人力资源呈现出以下特点：(1)年龄结构呈橄榄型；(2)学历层次偏低；(3)中高级人才短缺，初级人才过剩；(4)职业教育、继续教育逐年递增。

江西省社区卫生服务机构的人力资源配置的不合理极大地制约了社区卫生服务的发展，很多社区卫生服务机构存在着卫生技术人员相对不足、医务人员总体素质较差、观念陈旧、知识匮乏、技能欠缺、学历层次偏低、全科医师数量不足等问题，尤以社区卫生人才年龄老化和学历、职称水平偏低等较为突出。大多数社区卫生服务人员的学历以中专为主，职称以初级为主，专业能力不强，这些都导致广大居民对社区卫生服务机构的不信任。另外，在编人员不足以及培训不足严重影响了社区卫生人才的培养，阻碍了社区卫生服务的进一步发展。根据对社区卫生服务机构人员访谈发现，医科大学毕业生难以或不愿下沉到社区，致使社区卫生服务机构人员学历结构偏低，由于工资、职称等相关配套措施不到位，本科及以上学历的毕业生即使到了社区也很难留住。

近年来，虽然社区卫生服务工作的设施设备不断改善、服务网络不断健全、服务重心不断下移，但社区卫生人力资源结构性矛盾仍然较为突出，大量的优质卫生人力资源集中在二、三级卫生服务机构，社区卫生人力资源配置不合理。而很多社区卫生服务机构通过对外招聘解决人力资源配置问题，在调研中得知，社区卫生服务机构聘请的人员中有退休的老医生、有医学院校毕业但还没找到正式工作的年轻医生、有曾经在其他医疗行业工作过的医疗技术人员，还有一些从卫校毕业的学生。退了休的老医生们有着丰富的诊疗经验，但体力与精力不如年轻人，坐诊时间也是有选择性的，有的上午坐诊、下午休息，有的一周坐诊3 d，课题组对青山湖区某社区卫生服务机构调研中访谈两位退了休的医师，其中一位说再做两年就不做了，另外一位说等下半年孙子出生了就没时间来了。而聘请的年轻人中有的则准备考研，有的则一边暂时工作、一边在寻找着更好的机会与岗位，一旦条件成熟，随时都可能跳槽。对外招聘人员流动性很大，不利于社区卫生服务工作的开展。社区卫生人力资源方面存在人才队伍建设相对滞后、数量不足、素质不高、队伍不稳定等问题，成为制约社区医疗卫生机构进一步发展的“瓶颈”，其因果关系可用图6来刻画。

因此，解决社区卫生人力资源的关键问题是加强人才队伍建设。这种卫生人力资源分布的不平衡，仅靠市场调节是无法解决的，重要的还是政府的行政干预，要重点扶持、合理分流。为平衡卫生人力资源合理配置，应研究制定相关措施，通过各种优惠政策鼓励和支持高校毕业生去社区卫生服务机构工作[4]。完善社区卫生服务人员岗位培训，加强高等医学院校的全科医学、社区护理学科教育，引导医学院校的毕业学生到社区卫生服务机构就业是加强人才队伍建设的有效措施。

3.3目标侵蚀系统基模

3.3.1目标侵蚀系统基模状况描述目标侵蚀基模是一个类似于“舍本逐末”的结构，其中短期的解决方案会使一个长期、根本的目标逐渐降低，其因果结构见图7。

图6　人力资源配置的舍本逐末基模

图7　目标侵蚀系统基模

3.3.2缩小社区卫生服务机构与综合医院的业务素质差距的目标侵蚀基模社区卫生服务机构现有的社区卫生服务人员总体上业务素质不高，自我定位不明确，技术水平偏低，市场竞争意识和服务意识不强，不能完全开展“六位一体”的社区卫生服务内容，难以适应社区卫生服务长期发展的需要，在业务素质上与综合医院相比存在着很大的差距。由于社区卫生服务机构的管理水平不一致，对于这种差距的认识与解决途径也是不一样的，有的机构意识到这种差距，态度消极；有的机构则会通过积极手段缩小这种差距，其因果关系可用图8进行刻画。

图8缩小社区卫生服务机构与综合医院的业务素质差距的目标侵蚀基模

Figure8Eroding goals archetype of narrowing the gap of service level between CHS institution and comprehensive hospital

为了更好地满足人民群众多样化的卫生需求，进一步缓解“看病难、看病贵”现象，合理引导综合医院患者分流问题，必须缩小社区卫生服务机构与综合医院的业务素质差距，加大社区卫生服务机构人力培养力度，提升社区卫生服务能力。北京协和医院曾学军教授[5]曾提出大型综合医院与社区卫生服务机构合作的建议，他指出：综合医院和社区卫生服务机构形成一个动态、平等、互利的合作模式，帮助社区医生提高服务能力，同时综合医院的医生也得到培训和发展。曾有学者提出医院与社区卫生服务机构可建立这样一个模式：在院内发展普通内科，使它以医疗为出发点，与相关的行政管理部门发生联系，在院外通过医生和医生的合作、普通内科和社区卫生服务机构的合作实现社区和医院之间的转诊。在综合医院和社区医院成立这样一个团队，有积极的医学观念和强烈的教学意识，他们给患者提供医疗服务的同时对医生(包括全科医生)进行培训[6]。

3.4富者愈富系统基模

3.4.1富者愈富系统基模状况描述两个活动同时进行，表现成绩相近，但为有限的资源而竞争。开始时，其中一方因得到稍多的资源而表现好些，便占有较多的优势去争取更多的资源，无意中产生了一个“增强环路”，于是表现越来越好；而使另一方陷入资源越来越少、表现也越来越差的反方向的“增强环路”，其因果结构见图9。

图9　富者愈富系统基模

3.4.2综合医院与社区卫生服务机构发展的富者愈富基模多年以来，我国在卫生资源配置上一直是“倒三角形”，优质医疗资源集中在大城市，而基础医疗配置相对薄弱。即使是在同一城市同一等级的医院，政府的支持力度、支持政策也是不一样的。在我省，政府对综合医院相对于社区卫生服务机构的支持力度差距很大，由于不一样的支持力度，导致不同医院的卫生机构的服务范围、公共卫生任务、人力资源配置有着明显的区别，支持力度大的医疗机构的经费投入比例更大，人力资源配置会更加合理，发展空间更大，服务能力更强，其结果是典型的富者愈富、贫者愈贫，不利于社会的和谐发展，其因果关系可用图10进行刻画。

对于这种现象，政府要从整体论出发，从均衡发展的视角合理配置医疗资源，综合医院也应积极地支持社区卫生服务机构的发展，定期地派专家到社区卫生服务机构进行指导与坐诊。近年来国家中医药管理局提出了中医药进社区的要求，三级甲等中医医院对口支持社区卫生服务机构，为中医药“三进”工程的实施和发展社区卫生服务的有机结合提供了全新的思路。以定点扶持专家为龙头，以社区中医药工作人员为对象，以中医药适宜技术推广为内容，以社区为阵地，充分发挥中医药简便验廉的优势，大力开展中医药技术和治疗手段，将针灸、理疗、推拿、中医正骨、手法复位等适宜技术在社区推广，逐步得到了社区居民的支持和认同，日益显现出强大的生命力[7]。

另外，由于各地区的经济发展的不平衡，同为社区卫生服务中心或社区卫生服务站的发展情况也很不一样。即使在同一地区，社区卫生服务机构举办的主体不一样，有的机构发展得很好，患者数量很多；而有些机构布局存在不合理因素，在政府公共卫生投入不及时的情况下，有一些社区卫生机构生存困难，有的甚至负债累累。因此，社区卫生服务机构之间也存在着愈者愈富现象，见图11。

图10　综合医院与社区卫生服务机构发展的富者愈富基模

Figure10Success to the successful archetype of the development between CHS and comprehensive hospital

图11　社区卫生服务机构发展的富者愈富基模

Figure11Success to the successful archetype of the development between the different CHS institutions

3.5成长与投资不足系统基模

3.5.1成长与投资不足系统基模状况描述成长与投资不足系统基模状况描述：如果公司或个人的成长接近上限时，可以投资在“产能”的扩充上，以突破成长的上限，再创未来。但是这种投资必须积极且必须在成长降低之前，不然将无法做到。然而大部分的做法是将目标或绩效标准降低，使投资不足“合理化”。如此一来，“慢郎中”的产能扩充进度将难以应付“急惊风”的需求快速成长，使得绩效愈来愈差，最后可能使成长逆转而使需求大幅下滑，其因果结构见图12。

图12　成长与投资不足系统基模

3.5.2社区卫生服务机构发展的成长与投资不足基模在调研中发现，不同的社区卫生服务机构由于其举办主体管理水平的不同，其运行机制、机构规模也有很大的差别，有的社区卫生服务机构发展得非常好，有着稳定的病源，抗市场风险能力强，与其他社区卫生服务机构相比，在很大程度上占有竞争优势，拥有更多的患者和占有更多的医疗市场，当然也就有更好的经济效益。但这种有利的竞争优势使得机构内的医务人员在某种程度上有着一定的满足感，导致机构人员在经营中会缺乏降低成本、提高效率、不断发展新技术和迅速适应新需求的自觉性与内在动力，这种内在动力的缺乏是限制社区卫生服务机构功能进一步完善的最大瓶颈，最终不利于社区卫生服务机构的进一步发展，其因果关系可用图13来刻画。

在此基模中，应对的对策是通过合适的激励机制增强社区卫生服务人员的竞争意识，培养医务人员自我发展的认知能力，进一步促进社区卫生服务和谐、健康、有序发展。

3.6饮鸩止渴系统基模

3.6.1饮鸩止渴系统基模状况描述饮鸩止渴系统基模的状况描述：一个对策在短期内有效，长期而言，会产生越来越严重的后遗症，使问题更加恶化，可能会越发依赖此短期对策，难以自拔，其因果结构见图14。

图13　社区卫生服务机构的成长与投资不足基模

图14　饮鸩止渴系统基模

3.6.2解决社区卫生服务机构人力资源问题的饮鸩止渴基模社区卫生服务机构人才匮乏且素质不高，已经成为制约江西省社区卫生服务发展的重要瓶颈。有些社区卫生机构工作人员大多是从临床医疗人员转岗而来，缺乏社区卫生服务需要的基本素质和综合素质，不能适应“六位一体”的综合医疗保健服务工作需要。由于社区卫生服务机构发展的需求，很多机构通过对外招聘的方式解决人才缺乏问题，从短期看好像能够缓解人才不够的症状，但由于缺乏配套的激励机制，制度在实际运行过程中往往流于形式。由于社区卫生工作人员工资与其实际从事大量的社区工作不呈正比，社区卫生工作人员在社会上地位较低、积极性不高，影响了工作的稳定性[8]。从长远看，通过对外招聘的手段来解决人力资源配置问题不利于社区卫生工作人员的积极性，极易加速医务人员流动性，进一步加深社区卫生服务机构人力资源问题。其因果结构可用图15来刻画。

图15　解决社区卫生服务机构人力资源问题的饮鸩止渴基模

4　结论

从本研究系统基模分析可以看出，社区卫生人力资源配置问题是一个系统工程，社区卫生服务机构的运行是一个复杂系统，在此系统中既存在促进机构发展的正反馈环，也存在阻碍机构发展的负反馈环。以上基模的构建是基于课题组成员根据调研资料整理而成，运用系统基模方法对江西省南昌市社区卫生服务中心存在的一些问题进行了系统基模刻画，构建了六个系统基模并进行定性反馈分析，提出了相应的对策，为卫生管理部门制定相关政策提供了定性依据，对促进社区卫生服务的进一步发展具有参考意义。

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3贾仁安，丁荣华.系统动力学——反馈动态性复杂分析[M].北京：高等教育出版社，2002.

4薛荃，杨跃庭.北京市某区社区卫生人力资源现状与激励机制探讨[J].中华全科医学，2010，8(11)：1425-1426.

5曾学军.大型综合医院与社区卫生服务机构的合作——《2008中国社区卫生服务发展论坛》内容摘登[J].中国全科医学，2009，12(5)：355-356.

6彭迎春，詹媛麟.我国社区卫生服务现状及新型模式研究进展[J].中华全科医学，2011，9(3)：32-34.

7张琪.转变思路走进社区联动构建新型城市医疗网络——三级中医医院支持社区卫生服务的实践与体会[J].江苏中医药，2009，41(3)：1-3.

8颜亮.徐州市城市社区卫生服务需求的调查及对策研究[J].西北医学教育，2011，30(2)：128-131.