家庭病床患者安全评价指标体系的构建研究

黄 雷，李立强

为适应经济社会发展和人口老龄化要求，家庭病床服务作为社区卫生服务的重要内容，已经走进社区、走进家庭，成为不断满足社区居民医疗服务需求的重要举措。随着现代医学的发展，医疗过程中的不安全因素凸显出来，患者安全问题已经引起各国与世界卫生组织的广泛关注。家庭病床医务人员所提供的医疗服务多以独立操作为主，且具有提供项目多、范围广、环境特殊等特点[1]，作为社区卫生服务特有的医疗服务方式，其特殊的工作性质决定了其具有特殊的风险[2]。研究显示，社区医务人员在从事服务过程中，“担心医疗纠纷的发生”是其最担心的问题[3]。为确保患者安全，中国医院协会自2006年10月提出患者安全目标以来，经过不断实践和完善，于2009年确定了患者安全的十大目标，明确了原则和措施。但具体的实施措施大多仅适用于院内医疗活动，对家庭病床这一特殊形式的医疗服务操作性不强，更缺乏科学标准和量化指标。本研究运用质性研究的方法，在家庭病床患者安全方面进行了积极探索，旨在构建一套科学、合理且具有可操作性的评价指标体系，以防范家庭病床的医疗风险，确保患者安全。

1　研究方法

1.1文献法查阅近些年来国内外有关患者安全目标研究的论文、专著以及相关政策文件，确定家庭病床患者安全评价指标体系的基本框架，并进行整理分析。

1.2访谈法访谈区域4家社区卫生服务中心中从事家庭病床服务的医务人员、行政管理人员，了解家庭病床服务区别于院内医疗服务中确保患者安全的特点，获取有价值的信息，初步拟定家庭病床患者安全的各项评价指标。

1.3德尔菲(Delphi)法

1.3.1专家入选标准(1)大专及以上学历；(2)所从事专业领域主要是社区卫生服务、公共卫生和卫生管理；(3)卫生服务相关领域工作时间为10年及以上；(4)具有一定的积极性，愿意参加本项研究者。

1.3.2专家人数根据本研究目的和资源，最终遴选了15位专家参与咨询。

1.3.3专家咨询表的确定第一轮咨询表内容包括：(1)问卷说明：本研究的目的、任务以及填表说明；(2)专家的基本情况；(3)专家的权威程度；(4)问卷正文：各级指标及内涵说明，以非常重要、比较重要、重要、不重要、非常不重要5个等级评分。第二轮咨询表内容包括：(1)专家的基本情况；(2)专家的权威程度；(3)问卷正文：第一轮评分结果，对修改后的指标体系进行评价。

1.4统计学方法采用SPSS 11.5统计软件进行数据录入、整理和分析。采用变异系数和满分比进行统计描述；采用百分权重法和乘积法计算确定指标权重。

2　结果

2.1专家的基本情况本研究根据入选标准，两轮专家是同一批专家。专家的平均年龄为45.8岁，平均工作年限为23.7年，基本情况见表1。

表1　专家的基本情况

2.2专家的积极系数专家的积极系数即专家咨询表的回收率，可以反映专家对研究的关心程度。本次研究共进行了两轮专家征询，两轮均发出咨询表15份，回收15份，有效回收率为100.0%，专家的积极系数为100.0%。

2.3专家的权威程度任何一位专家都不可能对预测中的每个问题都是权威，而权威程度对评价的可靠性则有相当大的影响，因此对评价结果进行处理时，常要求考虑专家对某一问题的权威程度[4]。专家的权威程度一般由两个因素决定，一个是专家对方案做出判断的依据，一个是专家对问题的熟悉程度。专家的权威系数(Cr)为判断依据系数(Ca)与熟悉程度系数(Cs)的平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究两轮专家咨询总体权威程度分别为0.70和0.71，见表2～4。

表2　专家的判断依据及其影响程度

表3　专家对指标的熟悉程度系数

表4　专家对一级指标的权威系数

2.4指标的筛选与确定及指标权重的确定专家对每个指标的重要性进行评价，按照非常重要5分、重要4分、一般3分、不重要2分、非常不重要1分的标准打分。本研究通过两轮专家咨询，根据指标的变异系数≤25%或满分比≥50%的条件，确定家庭病床患者安全的评价指标体系，包括一级指标9个，二级指标35个；运用百分权重法和乘积法计算出一级指标和二级指标的权重，见表5、6。

表5　第二轮专家咨询指标分析

注：*为专家咨询筛选后被选中的指标，●为同时满足变异系数≤25%、满分比≥50%的指标

表6　 第二轮专家咨询确定的评价指标及权重

3　讨论

家庭病床患者安全的评价指标体系研究建立在对当前国内外患者安全目标研究的基础上，在研究过程中，进行了较为细致的理论分析，对家庭病床患者安全等概念进行了界定。首先运用文献法，确定家庭病床患者安全评价指标体系的基本框架；通过对从事家庭病床医护人员的访谈，初步拟定评价家庭病床患者安全的各项指标；然后运用德尔菲专家咨询法，结合专家的意见和建议，进行了修改，最终确定了家庭病床患者安全的评价指标体系。

3.1家庭病床患者安全评价指标体系构建结果的分析德尔菲专家征询法是通过匿名方式进行多轮函询征求专家意见的一种直观预测方法。近年来，德尔菲法在许多领域的指标筛选相关研究中得到广泛应用，已经发展成为一种成熟的、公认的指标筛选方法[5]。专家的选择是预测成败的关键，有研究提出，专家人数以15～50人为宜[6]。本研究邀请了15位专家，且保持两轮的专家为相同人选，确保了指标体系构建的可信度。所选专家的平均年龄为45.8岁，平均工作年限为23.7年，具有高级职称者占总人数的53.3%，从事的工作为社区卫生服务、卫生行政管理、公共卫生服务等。两轮专家的积极系数均为100.0%，专家还对部分指标提出了修改意见。一般认为专家的权威程度≥0.7为可接受的权威程度[7]，本研究两轮咨询专家的总体权威程度分别为0.70和0.71，专家的权威程度较好。经过两轮咨询，初步构建了家庭病床患者安全评价指标体系并确定了各指标的权重。其中9项一级指标中，排名前五位的指标分别为患者身份识别、执行手卫生及落实医院感染、有效沟通、用药安全、患者参与医疗安全，其权重分别是0.121、0.117、0.114、0.114、0.111。其中患者身份识别、有效沟通、患者参与医疗安全与所倡导的以患者安全为前提、以人为本的理念相统一。执行手卫生及落实医院感染、用药安全正是家庭病床服务的特殊性相对院内医疗服务活动具有更高难度的指标，但正是如此更体现其重要意义。

3.2以患者安全为导向，转变家庭病床管理思路长期以来，在确保家庭病床患者安全的医疗服务活动中，医务人员始终发挥着主导性作用，患者一直处于从属、被动的地位。但随着以人为本观念的日益深入，患者在医疗服务活动中的作用逐渐得到审视。有调查表明，85%的患者及家属希望了解相关疾病的健康信息；87%的患者和家属希望从医护人员那里获得健康信息；93%的患者及家属希望医护人员制定诊断治疗方案时征求患者的意见[8]。本研究中各项指标的确定正体现了以患者安全为导向，通过建立患者的主体地位，以患者需求为根本出发点，达到确保家庭病床医疗安全的目的。

3.3本研究的局限性和进一步的研究方向本研究较之前研究的创新之处在于将研究的视线聚焦于患者，立足于患者的角度，重新审视在家庭病床服务过程中达到患者安全目标的因素，倡导以人为本的医疗服务理念。然而专家征询法是依靠专家个人的主观判断，易受专家知识和理解的影响和限制。此外由于研究时间、精力等方面的限制，本研究的指标体系未能进一步在家庭病床中进行应用、推广，这正是下一步的研究方向。

1杜兆辉.城市社区家庭医生制服务的实践与思考[J].中国全科医学，2011，14(11)：3541.

2张璐，吴睿姝.社区卫生服务医疗风险的分析[J].中国社区医师，2010，12(235)：174-175.

3谢春艳，胡善联，何江江，等.对家庭医生工作进行现场观察后的思考与建议[J].中国全科医学，2012，15(11)：3592.

4曾光.现代流行病学方法与应用[M].北京：北京医科大学与中国协和医科大学联合出版社，1994：250，257.

5易静，胡代玉，杨德香，等.德尔菲法在肺结核发病影响因素筛选中的作用[J].中国全科医学，2012，15(5)：1492.

6许军，张金华，罗仁，等.Delphi法在筛选亚健康评价指标体系中的应用研究[J].中华行为医学与脑科学杂志，2010，19(6)：562-565.

7王冬，刑晓辉，陈清.Delphi法在筛选大学生健康生活方式评价条目中的应用研究[J].中国全科医学，2010，13(8)：2499-2501.

8张鸣明，王莉，何俐，等.病人参与循证医学现状调查分析[J].中国循证医学杂志，2003，3(4)：284-286.