北京市社区卫生服务机构基本药物“零差率”政策对农村高血压患者治疗费用的影响

杜 娟，郑淑美，徐俊杰，赵亚利，王慧丽，郭爱民，路孝琴，刘绍杰

2009年8月18日，卫生部等9部委发布的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中明确提出政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。所谓药品“零差率”是指在基层医疗机构中对于《国家基本药物目录》或各省市新增的基本药物目录中的药物实行政府集中采购、统一配送，居民在基层医疗机构购买《基本药物目录》范围内的药品，药品进价多少钱，患者就支付多少钱，政府将这部分差价损失补贴给基层医疗机构。通过在基层医疗机构实施基本药物“零差率”政策，降低基本药物价格，用经济手段引导居民常见病、慢性病到基本医疗机构就诊，缓解综合医院的就诊压力，缓解“看病难、看病贵”问题。北京市是最早开展社区卫生服务机构药品“零差率”的城市之一，于2006年12月25日，在18个区(县)的社区卫生服务机构实行了北京市社区卫生服务机构药品“零差率”政策，2008年12月15日，该政策在北京市的实施力度进一步加强，其社区卫生服务机构的零差率药品扩大到328品种(1 024个品规)。

北京市社区卫生服务机构实施药品“零差率”政策以来，其间，厉李等[1]对北京市城区社区卫生服务机构实施“零差率”政策进行了评价，结果显示，药品“零差率”政策在其他影响因素不变的情况下能使单次处方的药品费用下降25.70%。据北京市2011年卫生工作会议报告，北京市城区居民高血压患病率为28.1%，而郊区居民为34.8%[2]，因此在北京农村地区，慢性病患者尤其是高血压患者已经成为农村社区卫生服务中心和站的主要就诊人群，且大多数患者的医药费用支付方式为新农合，门诊药费报销比例较低，因此北京市社区卫生服务机构药品“零差率”政策对农村地区高血压患者的诊治应产生较大影响。本研究以北京市大兴区和房山区为研究现场，对北京市药品“零差率”政策实施以来对农村地区高血压患者治疗费用的影响进行了研究。

1　对象与方法

1.1调查对象本研究在北京市平原地区和半山区农村分别选择大兴区和房山作为样本区，在每个区抽取一家社区卫生服务中心，2011年3—4月由药房工作人员与课题组调查人员共同查阅北京市基本药物“零差率”政策实施前(2006年5—6月)与“零差率”政策实施后(2010年5—6月)的高血压患者的处方，房山区的社区卫生服务中心“零差率”政策前后高血压患者处方各200份，大兴区的社区卫生服务中心“零差率”政策后高血压患者处方200份。排除标准为虽为高血压患者，但本次因其他原因就诊开药且没有开治疗高血压(包括高血压的合并症)药物的处方。

1.2调查内容包括就诊疾病种类、就诊时间、就诊地点、所开药品名称及剂量、药品数量、“零差率”药品数量、处方费用金额等。

1.3建立计量经济学模型基于文献研究以及专家咨询，建立了本研究的计量经济学模型为：

lg(cost)=β0+β1year+β2district+β3numdrug+β4zerodrug+β5othdis+μ

上式中β0为截距，β1至β5为各自变量的系数，μ为随机扰动项，各变量含义见表1。

1.4统计学方法用Epidata 3.0录入数据，设置数据录入时的逻辑检错，数据录入完成后，使用SPSS 15.0软件进行统计分析。对处方调查中药品数量、药品金额等数值变量资料的描述用均数、中位数、标准差等；分类变量资料的描述用构成比。计量经济学分析然后采用多元线性回归分析，定量估计出药品零差率政策对于降低农村慢性病患者药品费用影响的多少。

2　结果

2.1次均处方药品个数和“零差率”药品个数药品“零差率”政策前房山区某社区卫生服务中心高血压患者处方中药品数量平均为2.12个，药品“零差率”政策后，高血压患者处方中药品数量平均为2.00个，“零差率”药品个数平均为1.97个。药品“零差率”政策后大兴区某社区卫生服务中心高血压患者处方中药品数量平均为4.05个，“零差率”药品个数平均为2.67个。

表1本研究建立的计量经济学模型中各变量含义

Table1The meaning of each variable in the econometric model of the research

变量名称含义取值备注因变量　lg(cost)患者次均处方费用的对数患者次均处方费用为偏态分布，因此取对数转化为正态分布自变量　year处方的年份政策实施前为0，政策实施后为1药品“零差率”实施前后　district所在区县大兴区处方为0，房山区处方为1药品“零差率”配套政策不同即收支两条线实施的状况　numdrug次均处方药品数量　zerodrug处方中“零差率”药品数量　othdis本次就诊中除研究病种外是否因患有其他疾病而开药没有因患有其他疾病而开药为0，如因一种疾病开药为1，因两种疾病开药为2，以此类推

2.2次均处方药品费用变化情况药品“零差率”政策前房山区某社区卫生服务中心高血压患者次均处方费用中位数为96.5元，政策实施后次均处方费用中位数为25.9元。药品“零差率”政策后大兴区某社区卫生服务中心高血压患者次均处方费用为158.9元。

2.3处方中除高血压外患有其他疾病开药情况慢性病患者如果在一次就诊过程中除因研究病种就诊外，还同时伴随有其他疾病，并且因这些疾病而开药，必然增加次均处方费用，因此在本研究中，我们对患者除因患高血压及高血压并发症而开药的情况进行了统计，见表2、3。

表2房山区某社区卫生服务中心高血压患者处方中因患有其他疾病开药情况〔n(%)〕

Table2The prescription status of hypertensive patients suffering from other diseases in a CHS center in Fangshan district

项目政策实施前政策实施后仅因高血压或高血压并发症开药的处方156(780)170(850)除高血压或高血压并发症外伴一种其他疾病开药的处方　41(205)　　27(135)　除高血压或高血压并发症外伴两种其他疾病开药的处方　3　(15)　3　(15)合计200(1000)200(1000)

表3大兴区某社区卫生服务中心高血压患者处方中因患有其他疾病开药情况

Table3The prescription status of hypertensive patients suffering from other diseases in a CHS center in Daxing district

　　项目频数构成比(%)仅因高血压或高血压并发症开药的处方127　635　除高血压或高血压并发症外伴一种其他疾病开药的处方　69　　345　除高血压或高血压并发症外伴两种其他疾病开药的处方　3　15除高血压或高血压并发症外伴三种其他疾病开药的处方　1　05合计2001000

2.4药品“零差率”政策对高血压患者药品费用的计量经济学分析如前所述，建立药品“零差率”政策对药品费用的计量经济学模型：

lg(cost)=β0+β1year+β2district+β3numdrug+β4zerodrug+β5othdis+μ

然后进行逐步回归分析(进入标准为概率≤0.05，移出概率为≥0.1)，将各自变量依次带入模型中进行回归，共有3个自变量最后进入模型，分别是：numdrug(处方中药品数量)、district(不同区县收支两条线实施情况)、year(“零差率”政策实施前后)，模型拟合情况见表4。从表4可见，包括常数项、处方中药品数量、收支两条线实施情况及“零差率”政策实施的模型3最好，调整决定系数为0.404，意味着模型3中的自变量可解释40.4%的变异。

表4　模型拟合情况

表5　回归系数检验结果

表5为模型3的回归方程系数检验结果，各系数检验结果均有统计学意义。根据这些系数可以得到回归方程为：

lg(cost)=2.097-0.419year-0.518district+0.112numdrug+μ

对于我们得到的回归方程是否适合，还需进行残差分析。残差即模型中μ值，在计量经济学模型中称为随机扰动项，是指将影响被解释变量的因素集进行有效分解，无数非显著因素对被解释变量的影响，并引入模型。在基于随机抽样的截面数据的经典计量经济学模型中，这个的随机扰动项满足Gauss 假设和服从正态分布，是模型成立的重要组成部分[3]。表4给出了残差的统计值(Durbin-Watson值)，该统计量的取值为0～4,如果残差间相互独立，则取值在2附近[4]，本研究中该值为1.882，非常接近2，可见残差间没有明显相关性，另外从图1可以看到本次回归模型中残差是符合正态分布的，因此本研究建立的回归模型较好，药品“零差率”政策在其他因素不变的情况下使高血压患者单次处方的药品费用下降41.9%，同时我们也发现很好地执行收支两条线在其他因素不变的情况下使高血压患者单次处方的药品费用下降51.8%。

图1　残差的正态PP图

3　讨论

由于慢性病患者需长期服药，同时目前农村居民的医疗保障水平相对低于城市居民水平，因此药品费用是关系到他们能否长期服药并规范管理的重要因素。病种分析是近年在评价干预效果方面经常使用的方法，即以一个或几个疾病的作为观察对象，分析其干预前后某些指标的变化情况[5-6]。对于研究中病种的选择，主要依据该疾病的患病率以及其是否能够被医生正确诊断，其优势在于不需要收集太大的样本量即可有效控制选择性偏倚。有关药品“零差率”政策降低患者的次均处方费用的以往研究中，没有考虑到政策前后疾病种类不同有可能造成的选择性偏倚，影响了结果的可靠性。本研究选择高血压作为研究病种，主要依据该疾病在北京市郊区居民中较高的患病率，其次高血压有国家级防治指南，并且有基层版高血压防治指南，便于社区医生随访治疗，另外高血压也是目前北京市社区卫生服务机构要求规范管理的四种慢性病之一，因此通过比较“零差率”政策实施前后高血压患者次均处方费用，可有效控制选择性偏倚，能最大限度地反映“零差率”政策对农村高血压患者药品费用的影响。

本研究以高血压患者在政策实施前后门诊处方费用为研究对象，建立计量经济学模型，结果显示药品“零差率”政策在其他因素不变的情况下使高血压患者单次处方的药品费用下降41.9%，由于北京市药品“零差率”目录中有关降压的药物涵盖了五大类常用降压药，基本满足了高血压患者的日常需求[7]，本课题前期研究成果也显示出农村慢性病患者对“零差率”药物中高血压类药物比较满意[8]，因此模型分析显示药品“零差率”政策对降低高血压患者药品费用影响较大。

但同时我们也发现在其他因素不变的情况下，收支两条线线的执行情况使高血压患者单次处方的药品费用下降51.8%，其影响比药品“零差率”政策更大。究其原因在于，我国公立医疗机构的收入主要包括财政补助、医疗收费、药品收入。由于政府财政补助有限，医疗服务收费价格偏低，因此药品收入成为各级各类医疗机构收入的主要来源。基层医疗机构在实施基本药物“零差率”政策之时，必须有相应的政府财政补助足额按时到位，才能保证该政策的顺利实施。北京市在实施基本药物“零差率”政策同时，也在完善社区卫生服务运行机制，实行社区卫生服务中心(站)收支两条线管理，为切实保障社区卫生服务中心(站)的公益性质，对市、区县两级卫生行政部门所属的社区卫生服务中心(站)实行收支两条线管理，其医疗、药品等全部收入全额上缴区县政专户，全部支出纳入部门预算管理，工作人员待遇由财政予以保证。但是不同区县财政能力存在较大差异，因此在执行收支两条线管理中也存在明显差异。我们课题前期研究结果显示北京市有些郊区县收支两条线政策基本限于上交多少，返还多少，由于药品“零差率”政策的实施，实际上对于一些农村的乡卫生院而言意味着收入降低，因此导致生存难困难，发展受限，导致使用“零差率”药品的积极性降低，最终使患者难以受益[8]。刘亚军等[9]调查显示，北京市社区卫生服务机构次均零差率药品费用占次均医疗费用的百分比，城区为52.95%，郊区为44.04%，城区“零差率”药品使用情况好于郊区县，其重要原因应在于机构本身的生存压力。从本次调查中，我们也发现，收支两条线执行得好的区县，高血压患者次均处方药品个数、药品费用均明显低于收支两条线执行得不好的区县。

基本药物“零差率”政策作为建立基本药物制度的初始阶段，主要通过降低基本药物销售价格，引导居民使用基本药物，减轻居民医药费用负担，从而在一定程度上缓解“看病难、看病贵”问题。促进优先使用基本药物从而降低药品费用是一项政策目标，依靠强制性行政命令实现这样的政策目标，不仅会显著增加行政成本，而且实施的长期效果难以预料。由于实行药物“零差率”，基层卫生机构和医生都没有执行政策的经济动力，如果财政补助不能长期、足额到位，可能会导致基层卫生机构采取与政策目标相反的举措，如利用掌握着社区居民的健康信息，信息不对称，贴近居民等优势，诱导居民利用非基本药物，从而影响政策目标实现的程度。因此，北京市目前的基于各区县财政的收支两条线政策必须真正落实，尤其是个别郊区县应严格执行全部支出纳入部门预算管理，工作人员待遇由财政予以保证的财政管理措施，同时北京市财政部门会同卫生行政部门应对各区县收支两条线落实情况予以监督。

最后由于门诊处方保存的时限性特点，在样本社区卫生服务中心的选择上采用了典型抽样，因此导致结论有一定的局限性。

1厉李,刘国恩,陈瑶,等.北京市社区卫生服务机构实施药品“零差率”政策的效果评价与思考[J].中国卫生经济,2008,27(4):41-43.

2北京市卫生局.北京人健康指标已达发达国家水平[EB/OL].http://www.chinadaily.com.cn/dfpd/shizheng/2011-04/14/content_12322519_3.htm.

3李子奈,潘文卿.计量经济学[M].2 版.北京:高等教育出版社,2005.

4张文彤.SPSS统计分析高级教程[M].北京：高等教育出版社,2009.

5Meng QY,Rehnberg C,Zhuang N,et al.The impact of urban health insurance reform on hospital charges:A case study from two cities in China[J].Health Policy,2004,68 (2):197-209.

6刘振红，王班，潘艳，等.三级甲等医院普外科临床路径病种筛选及实施对策研究[J].中国全科医学，2012，15(11)：3792.

7王娜，陈琦，王君丽，等.北京市药品零差率销售政策的实施对广大社区居民看病就医的影响研究[J].中国全科医学，2011，14(1)：26.

8白德华,徐俊杰,郑淑美,等.北京市药品“零差率”政策对农村慢性病患者的影响研究[J].中国卫生事业管理,2012,30(2):135-137.

9刘亚军,许峻峰,刘钢,等.零差率药品销售管理对社区卫生服务机构医疗及药品次均费用影响的现状研究[J].中国全科医学,2010,13(13):1396-1398.