基于能力角度对重庆市基本公共卫生服务的思考

吴海峰，何 坪，潘 伦，杨森评，张维斌

基本公共卫生服务均等化是指每位中华人民共和国的公民,无论其性别、年龄、种族、居住地、职业、收入，都能平等地获得基本公共卫生服务[1]。基本公共卫生服务均等化是我国基本公共服务均等化的重要组成部分,是改善人群健康必不可少的一系列活动。2009年4月，中央在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”的医改目标。随后，国务院在《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》中把“促进基本公共卫生服务逐步均等化”作为五项重点改革任务之一。为此，通过查阅文献、现场调研、小组访谈等方法，本研究针对我市基层公共卫生服务能力上的不足，提出政策建议。

1　对象与方法

1.1研究对象按重庆“一圈两翼”发展战略，在一小时经济圈(又分为主城区和主城以外区域)、渝东北、渝东南四个区域随机抽取1个区(县)，调查该区(县)卫生局、财政局、所辖专业公共卫生服务机构和5个基层卫生机构，了解其基本公共卫生服务能力。

1.2研究方法采用了问卷调查从事基本公共卫生服务人员配备情况；现场访谈市、区(县)卫生局、财政局、专业公共卫生服务和基层卫生机构负责人，了解其对基本公共卫生服务能力建设的认识、思路与建议；查阅2010年中国和重庆市卫生统计年鉴、医改监测数据以及相关文献等。

1.3统计学方法定量资料采用SAS 8.0统计软件双人双录入，经逻辑检查无误后采取统计描述与统计推断，定性资料采取类属分析和景情分析。

2　结果

2.1重庆市公共卫生人力资源严重不足，基层从事公共卫生人员比例偏低2009年重庆市公共卫生人员数量与北京、天津、上海相比，重庆市每万人口妇幼保健人员数为1.24，分别是北京、天津、上海的47.3%、79.5%和83.2%，每万人口卫生监督人员数为0.45，分别是北京、天津、上海的45.0%、57.0%和66.2%，每万人口疾病预防控制人员数为0.85，分别是北京、天津、上海的40.1%、55.9%和52.5%。结果表明，三类指标不仅均低于其余三个直辖市，而且也均低于西部和全国相应指标值。尤其是每万人口疾控人员数仅是2009年全国平均值(1.47人/万人)的57.8%，远低于与西部平均水平(1.60人/万人)(见表1)。查阅2010年重庆卫生统计年鉴发现，妇幼保健院仅20.35%、卫生监督所20.61%、精神病院仅11.03%的人员从事公共卫生工作。

表12009年全国公共卫生资源配置指标比较

Table1Comparison of indexes of public health resource allocation among the whole country

总人口(万人)每万人口妇保人员(人)每万人口卫生监督人员(人)每万人口疾控人员(人)平均每千农业人口乡村医生和卫生员重庆2859124045085102　都市圈695054013031-　一小时经济圈　(含都市圈)1031094021057-　渝东北851098004059-　渝东南282131028056-北京1755262100212134天津1288156079152103上海1921149068162092西部36729173065160101全国133474174063147119

注：-表示未统计此项；重庆及其各区的数据来自《重庆卫生统计年鉴2010》，北京、天津、上海、西部、全国的数据来自《2010中国卫生统计年鉴》

根据我市医改办2011年专项调查数据显示(见表2)，全市基层医疗卫生机构从事公共卫生服务的人员比例严重不足，其中社区卫生服务中心为11.27%、社区卫生服务站为10.60%，乡镇卫生院为14.13%，村卫生室为33.00%。

2.2基层公共卫生人员配备严重不足，地区间差异较大根据本次专项调研的4地区20个基层卫生机构来看，卫生技术人员总量不足，高层次的专业技术人员较少，空编、缺编的现象突出，年收入较低(平均2.29万)。平均每万人口拥有卫生技术人员数12.08，低于重庆市平均水平(30.5/万)，最高主城区(南岸)与最低渝东南(武隆)相差1.53倍(见表3)。每千人拥有医师数平均0.61，低于重庆市均均水平(1.45)，最高南岸与最低南川相差1.38倍。调研机构医师3.77%(31/823)没有医师执业资格，医护比例1∶0.79，低于国家规定不少于1∶1的最低标准；公共卫生人员占卫生技术人员比例仅为7.07%，每万人口拥有公共卫生人员数为0.84，也远没达到国家规定不少于1的最低标准。

2.3从事公共卫生人员职称、学历普遍较低，获取执业资格比例较不高

表2重庆市2010年“一圈两翼”基层医疗机构卫生人员平均数量(人)

Table2The average number of grass-root health personnel in “1 circle and 2 wings ” of Chongqing in 2010

社区服务服务中心社区卫生服务站乡镇卫生院村卫生室都市圈2512010一小时经济圈(含都市圈)3413112渝东北526191渝东南313181合计335151从事公共卫生人员372053212033

注：数据来源：重庆市医改办2011年专项调查

表34区(县)20个基层卫生机构2010年医技人员结构

Table3The structures of doctors and technicians at 20 basic health organizations of 4 districts

平均服务人口(万)卫生技术人员数每万人口拥有卫生技术人员数每千人口医师数医护比例每万人拥有公共卫生人员数公卫人员占卫生技术人员比例(%)人均年收入(万元)武隆206942161043056081087526119南川293423421167055078027370236开县5282955210450580401631558278南岸334655361600076126060373283平均值340724121208061079084707229

注：数据来源：问卷调查结果

2.3.1学历层次普遍偏低本科及以上学历者均低于全国平均水平，其中社区卫生服务中心仅有10.93%(全国为17.90%)，乡镇卫生院仅有3.86%(全国为5.30%)；村卫生室大专以上学历者仅有3.41%(全国为4.52%)。高中及以下学历者远远高于全国平均水平，其中社区卫生服务中心有15.24%(全国为5.80%)，乡镇卫生院有18.16%(全国为8.6%)，村卫生室有22.42%(全国为21.81%)。多数乡村医生因年龄大、业务水平低、专业知识结构老化、长期缺乏 “基本理论、基本知识、基本技能”的三基培训。

2.3.2职称普遍偏低高级职称所占比例太低，与全国平均水平基本相当。中级职称明显低于全国水平，其中社区卫生服务中心仅有13.26%(全国为25.8%)，乡镇卫生院仅有8.14%(全国为14.2%)。初级职称远远低于全国平均水平，其中社区卫生服务中心仅有31.24%(全国为60.3%)，乡镇卫生院仅有27.45%(全国为74.8%)。无职称(含待聘)者极大高于全国平均水平，其中社区卫生服务中心高达53.09%(全国为9.7%)，乡镇卫生院高达63.62%(全国为10.1%)。

2.3.3获取执业资格的比例不高取得执业(助理)医师的比例，社区卫生服务中心为33.96%，乡镇卫生院为34.62%，村卫生室为12.70%(全国为17.94%)；取得注册护士的比例，社区卫生服务中心为25.27%，乡镇卫生院为17.67%，村卫生室为0.79%(全国为2.43%)。

查阅2010年重庆卫生统计年鉴发现，全市在基层从事临床医疗和公共卫生人员获取执业资格比较发现：公共卫生人员远远低于临床人员，其中取得执业医师资格的临床人员为48.50%、公卫人员仅为7.16%，取得执业助理医师资格的临床人员为26.42%、公卫人员为8.46%，大量的公共卫生人员没有执业(助理)医师资格。见表4。

表42010年基层医疗卫生人员学历、职称、职业资格构成(%)

Table4Structures of educational back grounds,job titles and job qualification of grass-root medical and health personnel in 2010

社区卫生服务中心重庆　　全国乡镇卫生院重庆　全国村卫生室重庆　全国学历　研究生0170400050341452　本科10761750381530　大专4049391034133340　中专333437104386527074177367　高中及以下1524580181686022422181职称　正高017050004010-　-　　副高225370076080-　-　　中级132625808141420-　-　　初级3124603027457480-　-　　无职称(含待聘)530997063621010-　-　执业资格　执业医师2235-　1870-　12701794　助理执业医师1161-　1592-　　注册护士2527-　1767-　079243

注：-表示未统计此项；重庆数据来自《重庆卫生统计年鉴2010》，全国数据来自《2010中国卫生统计年鉴》

3　讨论

通过调查，我们发现我市基层卫生队伍呈现出“四低”的特点(即学历低、执业医师比例低、职称低、待遇低)。造成的主要原因：一是人员编制标准问题。目前，专业公共卫生机构没有新的正式的人员编制标准，仍沿用的上世纪80年代初的标准。基层医疗卫生机构虽然2010年确定了新的编制标准，但没有严格界定公共卫生人员编制要求。二是人事招录制度问题。现行的事业单位人员“凡进必考”政策，使大中专毕业生更愿意考城市的单位，不愿到农村；同时考试科目包括申论、公文写作、政治综合等与卫生单位业务相关性不大的内容较多，不适合卫生工作需要。三是基层医疗机构待遇低，工作条件差，工作环境艰苦等因素造成大中专毕业生不愿意到基层工作，即使有编制也招不到人，即使招到了不久也会流失。据了解，全国每年约40万医学毕业生，仅20多万进入医疗卫生服务领域工作。“找工作难，进人难，留住难”的基层卫生人才问题十分突出。

人才和机制是基层卫生服务发展的瓶颈,没有好的机制吸引不来或培养不出来或留不住高素质的人才,没有高素质的人才就无法提供让社区居民满意的基本公共卫生服务[2]。因此，建立健全“引得进、留得住、用得上”的基层卫生人才培养和吸引机制是开展好基本公共卫生服务项目的前提和保证。

3.1要加快推进基层卫生机构人事制度改革，吸引高素质人员落户基层

3.1.1完善公共卫生服务编制标准市编办、人社、财政、卫生等部门要按照公共卫生任务和流程、服务范围、居民公共卫生需要，尽快确定各类专业公共卫生机构和基层医疗卫生机构的公共卫生人员编制标准，确保有足够人员开展基本公共卫生服务。建议每万人口妇保人员达到1.5人，每万人口疾控人员1人、每万人口卫生监督人员1人，每千城市人口社区卫生人员1.5人，每千农业人口乡镇卫生院人员1.5人，每千农业人口乡村医生和卫生员1.2人。稳步加大精神卫生、健康教育相关人员配置标准。卫生行政部门合理确定基层医疗卫生机构内部公共卫生和临床医疗工作人员比例结构，建议社区卫生服务中心从事基本公共卫生服务人员应不低于卫生技术人员的50%，乡镇卫生院不低于35%，妇幼保健院不低于20%。

3.1.2建立能进能出的用人激励机制卫生、编制、人社、财政等部门要加快推进基层医疗卫生机构定编、定岗、定责、不定人的全员聘用制，建立岗位聘用、竞争上岗、合同管理和能进能出的用人激励机制。按照“老人老办法、新人新办法”的原则，完善人事管理制度，逐步将“单位人”转变成“社会人”。人事部门下放基层卫生人员人事管理权，将基层人员的招录考试交由卫生行政部门组织，考试内容主要突出医疗卫生服务需要，对连续三年考核优秀的聘用人员，按照相关程序经卫生行政部门审批可转为正式编制。卫生部门要严格行业准入制度，对进入公共卫生队伍的人员，必须具备相应的学历和相关的专业知识技能，从源头上提高公共卫生队伍素质。

3.1.3建立基层医疗卫生机构人才引进激励机制对自愿到偏远山区乡镇卫生院工作的医学专本科毕业生、硕士研究生，分别设立每月不低于400元/人、500元/人、600元/人的特殊岗位补贴，通过绩效考核按月发放，调离该岗位不再享有。改革基层医务人员职称评定制度，单独建立基层医疗人员、公共卫生人员职称评定序列，严格评定标准，实行评聘分开。参照大学生村官模式，对基层卫生人员建立退出机制[3]，服务5～6年以后，通过考试，符合条件优先调至区(县)卫生系统工作或进行学历提升等。对基层卫生人员调入二级及以上公立医院或县级及以上专业公共卫生服务机构，相关职称按要求予以转续。参照少数民族地区工作政策，对长期从事基层卫生工作的人员在工资、住房、职称等待遇方面、子女升学和参军与参工方面给予特殊政策，鼓励和吸引优秀人才到基层。

3.1.4提高基层从事公共卫生人员的待遇对从事基本公共卫生人员给予全额拨款，实施具有激励作用的绩效工资，即按不低当地公务员平均水平的托低不限峰政策，鼓励多劳多得、优劳多得，并根据经济发展水平逐年调整标准，实行动态管理。建立健全体现“向重点岗位和骨干人才倾斜”的绩效考核分配制度，充分调动广大医务人员积极性。对工作成绩突出的业务技术骨干可探索建立年薪制[4]。政府相关部门要建立健全乡镇卫生院、社区卫生服务机构人员的养老、医疗、工伤、失业保险和住房公积金等社会保障制度，探索制定乡村医生养老保险政策，切实解除基层医务人员后顾之忧，增强基层卫生岗位的吸引力，维护基层卫生队伍稳定，安心做好本职工作。

3.2完善卫生人才培养体系，提高基层卫生人员素质

3.2.1加大基层卫生人才培养投入市财政要不断加大卫生人才培养专项资金投入，区县级政府每年要预算不低于50万元的卫生人才培养专项经费，各级医疗卫生机构至少要按照业务收入的1%提留卫生人才培养专项资金，切实保障卫生人才培养需要。

3.2.2加强在职培训，提高实践技能继续教育是提高基层医务人员整体素质，改善公共卫生人力资源状况最直接的手段。卫生行政部门要整合培训资源，建立基层卫生人才培训基地、专职师资队伍，有计划、有组织、分层次地开展基层医务人员在职岗位培训、继续医学教育、上派进修、实践技能培训等，不断提高基层医务人员业务水平。进一步完善岗位继续医学教育培训的管理制度，将在职培训与医务人员的考核、聘用、晋升、任职、执业再注册、绩效工资等挂钩，调动学习积极性，提高培训效果。

3.2.3加快全科医师培养各医学教育高等院校要积极改革医学教育专业设置，加快“防治结合型”的全科医师培养[5]。根据目前基层卫生人才队伍的现状，可开设全科医师本专科国民教育[6-7]，全科医学专业的大专、本科成人教育、全科医师专业学位研究生培养等。积极开展本科“5+3”和专科“3+2”模式培养全科医师，实施住院医师培养和专科医师准入制度。尽快建成规范的全科医师临床/社区培养基地、师资库和不同层次教育需要的配套教材。规范全科医师培养/培训管理，确保多途径培养全科医师的质量。

3.2.4推进面向基层定单定向医学生项目力争通过三年努力，完成农村订单定向[8]医学生免费培养1 000名，使每个乡镇卫生院新增1～2名医学专业大学生，为欠发达地区乡镇卫生院(社区卫生服务中心)招聘执业(助理)医师500名。

3.2.5加强高层次领军人才培养以重点学科建设和国家级、市级重大科研项目为依托，培养一批有重大项目组织协调能力和有专业领域发展开拓引导能力的全科医学领军人才。以市级医疗卫生单位内设研究机构、市级攻关科研项目和省级学术技术带头人、后备人才和创新人才为依托，培养在市内外有影响的中青年学术技术带头人。从而创新全科医学教育和社区卫生服务方面的技术及方法，推进我市社区卫生服务的可持续发展。

1王伟，任苒.基本公共卫生服务均等化的内涵与实施策略[J].医学与哲学，2010，31(6)：58-60.

2池思晓.实现基本公共卫生服务均等化的人力资源思考[J].现代医院管理，2010，12(6)：11-13.

3邢海燕，李海玉，高向华，等.流动人口基本公共卫生服务均等化调查[J].中华医院管理杂志，2011，27(3)：201-204.

4吴春容.社区卫生服务的体系建设[J].中国全科医学，2006，9(5)：366.

5国家发展改革委.关于印发《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》的通知[Z].发改社会〔2010〕561号.

6何坪，邓宇，罗利刚，等.基于全科医师职业能力的专科层次临床医学专业(全科医学方向)课程体系研究[J].中国全科医学，2011，14(9)：75-78.

7何坪，邓宇，罗利刚.重庆市专科层次临床医学专业培养现状分析及对策研究[J].中国全科医学，2011，14(12)：81-83.

8卫生部办公厅.关于印发《2010年中西部地区农村订单定向医学生免费培养项目管理方案》的通知[Z].卫办科教发〔2010〕138号.