社区高血压细节管理对高血压患者并发脑卒中的影响

郑东鹏

高血压是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素[1-2]，患病率高，并发症多而严重，且呈现逐年增加的趋势。脑卒中已成为危害居民健康的常见重大疾病，其致残、致死率很高。研究表明，高血压已成为脑卒中发生的最重要的危险因素[3]。高血压疾病细节管理是通过社区高血压综合干预有效控制血压，降低心脑血管疾病的发病风险，达到减少心脑血管疾病发生和死亡的目的[4]。本研究旨在评价社区高血压细节管理对高血压患者血压控制的效果，探索高血压疾病细节管理对高血压患者并发脑卒中的影响。

1　对象与方法

1.1研究对象资料来源于上海市某社区卫生服务中心自2008年1月—2012年1月的社区高血压管理数据库。以健康筛查方法选取符合研究要求的原发性高血压患者360例。

1.2纳入标准至2008年1月，年龄50～80岁；高血压诊断标准采用《中国高血压防治指南2010》[5]标准，高血压定义：收缩压(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒张压(DBP)≥90 mm Hg为高血压；脑卒中需经头颅CT或MRI证实，符合《脑血管疾病诊断与治疗临床指南》[6]诊断标准。

1.3排除标准继发性高血压；SBP≥180 mm Hg或DBP≥110 mm Hg；伴有糖尿病、充血性心力衰竭、肿瘤的疾病；既往有心脏介入手术病史者；既往曾发生严重脑卒中并遗留明显后遗症者。

1.4管理措施日常管理组采用社区慢性病管理的常规管理模式。细节管理组则在日常管理的基础上，根据社区高血压防治工作中的薄弱环节实施细节管理。设立健康管理专员、开发和运用高血压疾病管理软件、加强社区医生培训、制定个性化干预方案和加强双向转诊。

1.5质量控制采用由上海市疾控中心制定的质量控制方法和表格，统一培训质控员，采用二次询问、现场观察、上机核对的方法对细节管理内容、体格检查、数据录入等环节的准确性和真实性进行了严格的质量控制。

1.6研究方法纳入管理的高血压患者，经知情同意后，采用随机数字表法随机分为两组，每组180例，分别实施慢性病日常管理和高血压疾病细节管理。管理过程中，社区医生对管理对象每3个月进行一次访视，健康管理专员连续收集研究资料，资料收集期限为2008年1月—2012年1月。

2　结果

2.1一般情况纳入研究对象360例，其中细节管理组180例，平均年龄(61±8)岁，平均病程(108.6±70.1)个月，男59例(占32.78%)，女121例(占67.22%)；日常管理组180例，平均年龄(61±9)岁，平均病程(112.6±20.2)个月，男64例(占35.56%)，女116例(占64.44%)。两组患者年龄、病程、性别间差异均无统计学意义(t值分别为0.54、-0.75，χ2=0.31,P>0.05)。

2.2血压控制情况细节管理组管理前后平均SBP、DBP、脉压(PP)比较差异均有统计学意义(P<0.01)；日常管理组管理前后平均SBP、DBP、PP比较差异亦有统计学意义(P<0.01)。管理后，两组平均SBP、DBP、PP净变化差值差异有统计学意义(t值分别为2.99、2.42、2.71，P<0.05，见表1)。

2.3脑卒中发生情况在管理期间，两组患者脑卒中和缺血性脑卒中发病率间差异有统计学意义(P<0.05)，而出血性脑卒中发病率间差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

3　讨论

目前我国高血压患者大约有1.6亿，且随着人口老龄化的进程还在不断增加，高血压现已成为我国人群脑卒中最重要的独立危险因素，这既表明控制高血压的艰巨性，又说明了以控制高血压为主要手段，降低脑血管发病率的必要性。

本研究发现，经过四年管理后细节管理组和日常管理组患者的平均SBP、DBP、PP较管理前均有明显下降，但细节管理组较日常管理组的血压净变化差值更大。对高血压患者实施社区管理，在血压控制方面可取得明显效果，并可有效防止疾病的进一步发展。但基于社区高血压管理层面，仅以全科医疗和预防保健三级网络为内容的慢性病日常管理模式已经很难适应日益细化的社区高血压管理要求，而通过实施高血压疾病细节管理则可以取得更显著的效果。说明社区高血压细节管理是行之有效的，为社区高血压管理探索了新的途径，提高了社区高血压管理的效果、效率和质量。

Table1The changes of blood pressure in two groups before and after management

组别平均SBP平均DBP平均PP细节管理组　管理前148±988±758±13　管理后132±880±552±9　差值　7±13　3±11　　7±16　　t值17091308569　P值<001<001<001日常管理组　管理前149±889±758±12　管理后140±985±754±12　差值　3±10　1±6　　3±10　　t值956491288　P值<001<001<001

注：SBP=收缩压，DBP=舒张压，PP=脉压

表2　两组脑卒中发病情况〔n(%)〕

近年来，大量研究指出在中老年正常血压和高血压患者中PP是心脑血管疾病发生和死亡的独立危险因素[7]。随着血压增高及PP增大，动脉壁所承受压力及血管壁应切力增加，极易造成血管内皮损伤或内皮功能紊乱。而动脉壁的损害又将进一步激活体内细胞因子及内分泌系统，造成了动脉粥样硬化，加重脂质斑块的不稳定性，从而导致了心脑血管事件发生率的增加。有研究表明PP脑卒中发生的独立的预报因子[8]。故在本研究中，对PP进行了观测。本研究结果表明细节管理组和日常管理组患者平均PP均有减小，但细节管理组在减小平均PP方面较日常管理组更为显著。

本研究结果显示，在管理期间，细节管理组和日常管理组人群脑卒中发病均以缺血性脑卒中为主，占所有脑卒中事件的比例高于张林峰等[9]于2003年采用1991—2000年资料所得出的研究结果。本研究四年随访管理期间，细节管理组脑卒中发病率明显少于日常管理组。说明对社区高血压人群进行管理和控制对防治脑卒中事件的发生有明显作用。本研究对高血压患者管理的样本例数较少，可能存在偏倚，如果能实施长时间、大样本随访管理研究，对防治脑卒中事件发生的作用将会更大。

随着市-区疾病预防控制中心-社区卫生服务中心(乡镇卫生院)的疾病预防三级网络的日益完善，社区卫生服务改革的推进，六位一体化功能的不断完善，社区团队服务模式和家庭医生制的全面实施，对高血压的社区预防工作提出新的要求。社区高血压细节管理，作为目前管理模式的一种补充，即在现行的管理模式基础上，对各个管理细节进行完善，通过设立健康管理专员岗位、加强医生培训、开发疾病管理软件、采用患者自我管理、引入家庭支持、制定个体化的诊疗管理方案、加强双向转诊等方法，进一步提高社区高血压管理的质量、效率和效果。

高血压疾病细节管理是对现行社区慢性病日常管理模式的一种补充和探索，管理内容和模式尚需进一步充实和完善，管理的中、远期效果尚需继续研究，与社区其他慢性病管理工作还需要磨合，以期达到互补共赢的效果。

1刘晓飞.抗高血压新药研究进展[J].中国全科医学，2012，15(9)：2969.

2He J,Gu D,Wu X,et al.Major causes of death among men and women in China [J].N Engl J Med,2005,353(11):1124-1134.

3Goldstein LB,Bushnell CD,Adams RJ,et al.Guidelines for the primary prevention of stroke:A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [J].Stroke,2011,42 (2):517-584.

4钱伟峰.社区健康教育对高血压患者易感因素的影响研究[J].中国全科医学，2012，15(4)：1300.

5中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2011，3(5)：42-93.

6许予明，谭颂，刘铭，等.脑血管疾病诊断与治疗临床指南[J].内科急危重症杂志，2005，11(5)：243-245.

7朱理敏，王宪衍.脉压与心脑血管疾病危险因子[J].中华心血管病杂志，2001,29 (9):573.

8胡小平，王占成，刘经磐，等.脉压与脑卒中发生的临床研究[J].高血压杂志，2002,10 (4):326-328.

9张林峰，杨军，武阳丰，等.我国人群缺血性卒中和出血性卒中发病的相对比例[J].中华内科杂志，2003，42(2)：94-97.