黄芪对慢性阻塞性肺疾病疗效的Meta分析

李 慧，徐效峰，周秋玲，钟 定，李 莉

慢性阻塞性肺疾病(COPD)以气流受限不完全可逆为特征，呈进行性发展，与肺对有害颗粒和气体异常炎性反应有关[1]。中性粒细胞和巨噬细胞趋化到肺组织能产生活性氧、诱导一氧化氮合酶和过氧化物阴离子[1]，引起细胞蛋白、脂类、DNA和碳水化合物氧化应激损伤，氧化应激引起肺实质和气道壁不可逆性损伤，激活分子机制导致肺和全身性炎性反应[2-3]。黄芪具有清除氧自由基的能力，可防止生物膜的脂质过氧化，改善血液流变学指标、降低血小板聚集功能、抗癌等作用[4-5]。多种疾病研究中发现，黄芪均具明显的疗效[6-7]。多项随机对照试验对黄芪治疗COPD疗效进行了研究，但其质量与疗效并没有得到系统的评价。本研究采用 Cochrane 系统评价方法，评价黄芪对COPD患者肺功能及临床疗效的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料

1.1.1纳入标准(1)黄芪治疗COPD的随机或半随机对照试验。(2)无论是否采用分配隐藏方案或采用盲法进行处理。(3)语言语种：英文和中文。(4)研究对象为临床诊断为COPD患者。(5)性别、年龄种族不限。(6)干预措施：试验组为黄芪+常规治疗；对照组为常规治疗。(7)结局指标含下列1个或1个以上疗效评价指标：肺功能(1 s用力呼气容积/用力肺活量，FEV1/FVC)、临床疗效。

1.1.2排除标准(1)治疗期间除使用黄芪外，同时合并使用了其他中药注射剂。(2)单纯性描述性研究。(3)无对照组。(4)合并有其他基础疾病COPD患者的临床研究。(5)雷同文章。

1.2文献检索方法

1.2.1计算机检索检索包括PubMed(1979～2012.4)。中文包括检索中国学术期刊全文数据库(1979～2012.4)、中国生物医学文献数据库(CBM，1979～2012.4)、万方资源数据库(2000～2012.4)、重庆维普网(1989～2012.4)和中国重要会议论文全文数据库(1979～2012.4)。英文检索词包括：Astragalus、COPD或Chronic obstructive pulmonary disease。中文检索词包括：黄芪、慢性阻塞性肺疾病。

1.2.2索引检索手检初步入选的全文、相关文献及参考文献。

1.3文献筛选方法由两位研究者共同制定文献的检索标准后，独立阅读所获文献的文题、摘要进行初筛，并进一步查找并阅读全文进行复筛，判断其是否符合纳入与排除标准。然后交叉核对，如有争议，意见不一致时通过讨论或参考第三方意见。原文中未描述清楚的资料通过电话或信件与作者联系予以补充。

1.4质量评价方法按 Cochrane 系统评价手册4.2.7 中随机对照试验质量评价标准：(1)随机方法是否正确；(2)是否做到分配隐藏；(3)是否采用盲法；(4)有无失访或退出。将研究质量从高到低分为A、B、C三级：A级：低度偏倚，完全满足4条质量标准，发生各种偏倚的可能性最小；B 级：中度偏倚，其中一条或一条以上的标准为部分满足，有发生偏倚的中度可能性；C 级：高度偏倚，其中一条或一条以上的标准完全不满足，有发生偏倚的高度可能性[6]。

1.5统计学方法采用 Cochrane 协作网提供的RevMan 5.0.22 软件进行 Meta 分析。首先对纳入研究进行异质性(临床异质性和统计学异质性)分析，以P<0.1 为检验水准。若纳入研究具有临床同质性且P>0.1，I2≤50%时，采用固定效应模型合并分析；若两组具有临床同质性，但P≤0.1，I2>50%时，统计学异质性较大，可采用随机效应模型合并分析。如果研究存在明显临床异质性时，仅做描述性研究，必要时，采用敏感性分析检验结果的稳定性。二分类变量采用优势比(OR)，对连续变量采用加权均数差(WMD)或标准化均数差(SMD)，效应量均以95%CI表示。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2　结果

2.1检索结果根据检索策略初步检索到文献200篇。阅读标题、摘要，排除重复发表、质量太差、非英语及中文发表，非临床研究文献共186篇，剩余14篇进一步阅读全文。根据本研究设定的纳入与排除标准，最终纳入6个随机对照研究[8-13]，共437例患者。其基本特征见表1，方法学质量评价见表2。

表1　纳入研究的基本特征

注：T/C=试验组/对照组

表2　纳入研究方法学质量评价

2.2Meta分析结果

2.2.1两组治疗后FEV1/FVC比较3个研究[8-10]报道了治疗后FEV1/FVC，包括170例患者，各研究间存在异质性(P=0.08，I2=60%)，采用随机效应模型进行 Meta 分析。结果显示两组差异有统计学意义〔WMD=4.32，95%CI(2.10，6.55)，P=0.0001〕，提示黄芪治疗后能改善COPD患者FEV1/FVC。见图1。

2.2.2两组疗效比较4个研究[10-13]报道了治疗后疗效，包括327例患者，各研究间有统计学异质性(P=0.0004，I2=84%)，故采用随机效应模型进行 Meta分析。结果显示两组差异无统计学意义〔RR=1.18，95%CI(0.95，1.46)，P=0.14〕。提示黄芪未能明显改善COPD患者疗效。见图2。

3　讨论

COPD是一种常见呼吸系统疾病，常引起功能性致残和死亡。COPD在全球患病率和死亡率中位居第四，并呈不断上升的趋势[1]。COPD的发病机制尚未完全明了，普遍认为COPD是以气道、肺实质和肺血管的慢性炎性为特征，其中炎性反应和氧化应激在COPD发病过程中起重要作用。

注：FEV1/FVC=1 s用力呼气容积/用力肺活量

图1两组治疗后FEV1/FVC比较的Meta分析

Figure1Meta-analysis of FEV1/FVC after treatment in two groups

图2　两组疗效比较的Meta分析

黄芪为豆科植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的干燥根，具有益卫固表、利尿消肿、补中益气之功效[14]。同时，黄芪还具有免疫调节和抗炎、抗氧化等作用。研究表明黄芪能有效地降低脂质过氧化作用，减少氧化应激产物生成，清除自由基，抑制黏附分子的表达，抑制了中性粒细胞在肺内的聚集、黏附，从而减轻了中性粒细胞对肺组织的损伤[15]。

本系统评价中，有3个研究比较了黄芪对COPD患者FEV1/FVC的影响。结果表明，与对照组相比，加用黄芪能明显改善COPD的肺功能，增高FEV1/FVC，提示黄芪对COPD具有明显保护作用，可能与黄芪能够减少氧化应激和炎性反应，缓解气道平滑肌的痉挛，改善肺通气功能有关[16]。另有4个研究比较了黄芪对COPD临床疗效。研究表明，和对照组比较，加用黄芪组未能改善临床有效性，可能与判断疗效标准不统一、治疗时间长短差异及其他疗效影响因素有关。

本研究共收集到6个有关黄芪治疗COPD的随机对照试验。多数试验纳入了符合临床中公认的COPD诊断标准的患者，因而具有代表性。均有明确的纳入、排除标准，研究基线特征如年龄、性别、治疗时间等相似性较好，差异不明显。

本研究局限性：(1)纳入研究均未描述具体的随机方法、隐蔽分组；研究结果测量均未实施盲法。因此，存在高度选择性偏倚、实施偏倚和测量性偏倚的可能。(2)由于检索条件限制，检索可能不全而漏掉一部分文献。(3)纳入资料均为已发表文献，评估中可能遗漏阴性结果的研究，存在发表偏倚[17]。(4)由于纳入文献中，黄芪剂量不完全统一，可能造成一定偏倚。(5)本系统评价所比较的指标存在一定的异质性，因此需要谨慎看待结论。

本研究系统评价结果提示，黄芪能改善COPD肺功能(FEV1/FVC)，但未能明显影响疗效。但由于纳入文献普遍质量偏低，高度可能存在偏倚。因此，要更多前瞻性、大规模的临床随机对照研究加以验证。

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