长沙市社区医务人员及居民对医保门诊统筹的认知情况调查

冯 辉，罗 艳，何国平，罗 昶，付兆亮，尹春春，易 琼

长沙市现辖芙蓉、天心、岳麓、开福、雨花五区，长沙、望城、宁乡三县和浏阳市，全市常住总人口664.22万人，城镇职工医保参保人数为137万，2010年实现城乡居民医保一体化，城乡居民医保参保人数为502万。为切实减轻城乡居民门诊医疗费用负担，根据人力资源和社会保障部的指导精神，本着“先行试点、逐步推开”的建设思路，从 2010年开始长沙市医保局在市城区51家基层卫生服务机构，共计50多万参保居民中开展了城镇居民基本医疗保险门诊统筹试点。试点工作在坚持基本医疗保险政策规定的基础上，充分考虑门诊医疗服务特点和城镇居民对门诊医疗基本保障的迫切需要，通过统筹共济的方式合理分担参保居民的门诊医疗费用，进一步减轻参保居民的医疗费用负担。本研究旨在调查了解试点社区医务人员和居民对医保门诊统筹的认知状况，为进一步推进门诊统筹的实施提供依据。

1　对象与方法

1.1调查对象采用整群抽样的方法，首先在长沙市所辖5个行政区(芙蓉区、天心区、岳麓区、开福区、雨花区)所有参加医保门诊统筹的社区卫生服务机构中，随机抽取了10家社区卫生服务机构；在未参加医保门诊统筹的基层社区卫生服务机构中，随机抽取了9家社区卫生服务机构，对其医务人员进行调查。同时，在所抽取的已开展门诊统筹的社区卫生服务机构和未开展门诊统筹的社区卫生服务机构中各随机抽取3家，再随机在每个社区各抽取100名辖区城镇居民，共计600名进行调查。

1.2调查方法本次调查采用定量问卷调查和定性访谈相结合的方法进行，调查时间为2011年7—9月。社区医务人员问卷调查和访谈的内容主要包括：一般资料、对门诊统筹的了解程度和看法、认为实施医保门诊统筹存在的主要问题及建议等。共发放问卷351份，回收有效问卷351份，有效回收率为100.0%，其中已开展门诊统筹的社区199份，未开展门诊统筹的社区152份。社区居民的调查内容主要包括：一般资料、对门诊统筹的知晓情况、认为医保门诊统筹实施中存在的主要问题及建议等。共发放问卷600份，回收有效问卷591份，有效回收率为98.5%，其中已开展门诊统筹的社区295份，未开展门诊统筹的社区296份。

1.3质量控制方法本次调查对象为长沙市社区卫生服务机构的医务人员和长沙市辖区城镇居民。在调查对象自愿的前提下，由经过培训的调查人员对调查对象进行面对面匿名问卷调查。对参与调研的人员均统一进行培训，保证其充分理解调查的目的、掌握问卷调查原则和调查技巧，减少调查偏倚。问卷调查严格遵守保密原则，以提高调查对象的应答率。问卷进行统一编号，不一致的数据可以查取原始数据，减少了调查人员的录入错误。

1.4统计学方法采用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理，分析方法包括描述性分析、χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1社区医务人员调查结果

2.1.1社区医务人员的一般情况两组医务人员的一般资料中，除二级以上医疗单位工作经历、编制、工作时间外，性别、年龄、婚姻状况、学历、职称间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1两组社区医务人员的一般资料比较〔n(%)〕

Table1Comparison of general data between two groups of community medical staff

已开展门诊统筹(n=199)未开展门诊统筹(n=152)χ2值P值性别00030959　男48(241)37(243)　女151(759)115(757)年龄14360448　30岁以下99(497)81(533)　30～45岁64(322)48(316)　46～55岁17(85)17(112)　55岁以上19(96)6(39)婚姻状况31020212　已婚112(563)92(605)　未婚84(422)56(368)　离异3(15)4(27)　丧偶0　　　0　　　最高学历07410864　高中7(35)6(39)　中专23(116)22(145)　大专119(598)88(579)　本科50(251)36(237)　研究生0　　　0　　　职称34160332　住院医师117(588)97(638)　住院总医师51(256)38(250)　主治医师10(50)9(59)　副主任医师21(106)8(53)　主任医师0　　　0　　　　其他0　　　0　　　在二级以上医疗单位工作的经历50340025　有43(216)49(322)　无156(784)103(678)编制50340025　在编人员43(216)49(322)　非在编人员156(784)103(678)工作时间78430049　3年以下113(568)65(428)　3～年41(206)39(257)　5～年19(95)25(164)　10年以上26(131)23(151)

2.1.2对医保社区门诊统筹制度的了解程度已开展与未开展医保社区门诊统筹的社区卫生服务机构医务人员对医保社区门诊统筹的了解程度间差异有统计学意义(χ2=91.471，P<0.05，见表2)。

2.1.3已开展门诊统筹的社区卫生服务机构医务人员对目前社区门诊统筹运行效果的看法本研究在已开展门诊统筹的社区卫生服务机构中调查了199名医务人员，其中有20名医务人员不知道自己社区开展了门诊统筹，在其余179名医务人员中，有98.9%(177/179)的医务人员对门诊统筹的实施满意。对社区门诊统筹的运行效果，有24.1%(43/179)的医务人员认为很好；45.8%(82/179)的医务人员认为运行效果较好；有29.0%(52/179)的医务人员认为一般，还有待于改进；还有1.1%(2/179)的医务人员认为较差。

87.7%(157/179)的医务人员觉得开展门诊统筹后居民对社区卫生服务机构的满意度提高了；86.0%(154/179)的医务人员认为开展门诊统筹后就诊人数增加了；71.5%(128/179)的医务人员认为开展后医疗水平整体上升了，医患关系更加和谐了；58.1%(104/179)的医务人员认为开展门诊统筹后社区卫生服务机构的经济效益提高了。

2.1.4社区医务人员认为医保门诊统筹实施中存在的主要问题及建议此处针对已开展门诊统筹的社区卫生服务机构中对门诊统筹知晓的社区医务人员179人进行调查，具体见表3。

表2社区卫生服务机构医务人员对城乡居民医保社区门诊统筹制度的了解程度比较〔n(%)〕

Table2Comparison of awareness rate of community outpatient coordinate medicare system among community health services medical staff

组别例数从来没听说过听说过但不了解了解一些知道如何实施已开展门诊统筹199　1(05)　30(151)52(261)116(583)未开展门诊统筹15220(132)62(407)50(329)　20(132)　

表3　社区医务人员认为医保门诊统筹实施中存在的主要问题及建议〔n(%)〕

2.1.5开展门诊统筹对社区卫生服务机构自身的要求为促进医保门诊统筹的开展，78.3%(275/351)的社区医务人员认为需提高社区卫生服务机构的服务质量；80.3%(282/351)的医务人员认为应增加医务人员培训机会；80.9%(284/351)的医务人员认为需提高社区卫生服务机构的医疗技术水平；82.6%(290/351)的医务人员认为应加大门诊统筹宣传力度；75.5%(265/351)的医务人员认为需完善社区卫生服务机构的医疗设备；54.1%(190/351)的医务人员则认为应建立健全的绩效考核机制。

2.2社区居民调查结果

2.2.1居民一般资料两组社区居民的一般资料中，除职业外，性别、年龄、婚姻状况间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表4)。

2.2.2对医保门诊统筹的知晓情况已开展与未开展医保社区门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民对医保社区门诊统筹的了解程度间差异有统计学意义(χ2=105.005，P<0.05，见表5)。

2.2.3社区居民认为医保门诊统筹实施中存在的主要问题及建议造成居民对门诊统筹不满意的原因主要为：门诊报销比例低58.4%(345/591)，费用报销项目和服务范围窄56.0%(331/591)，社区设备不齐全36.5%(216/591)。

表4两组社区居民的一般资料比较〔n(%)〕

Table4Comparison of general data between two groups of community residents

已开展门诊统筹(n=295)未开展门诊统筹(n=296)χ2值P值性别02910589　男117(397)111(375)　女178(603)185(625)年龄19500583　30岁以下107(363)111(375)　30～45岁70(237)76(257)　46～55岁36(122)41(139)　55岁以上82(278)68(229)婚姻状况29290403　已婚184(624)199(672)　未婚77(261)73(247)　离异11(37)10(34)　丧偶23(78)14(47)职业217360003　工人31(105)40(135)　个体工商户32(108)39(132)　国家机关干部4(14)9(30)　企业管理人员13(44)27(91)　商业服务人员24(81)41(139)　无业113(383)83(280)　离退休13(44)13(44)　其他65(221)44(149)

表5社区居民对医保门诊统筹的知晓情况比较〔n(%)〕

Table5Comparison of awareness rate of community outpatient coordinate medicare system among community residents

组别例数没听说过听说过，但不太了解了解一些基本情况十分了解已开展门诊统筹295　62(210)　96(325)121(410)16(55)未开展门诊统筹296164(554)96(324)　32(108)　　4(14)　

3　讨论

3.1长沙市医保社区门诊统筹的主要做法

3.1.1依托基层，实行“三定”根据国家医改方案中“保基本、强基层、建机制”的指导方针，长沙市的门诊统筹试点工作确定了“三定方针”[1]，即定点：指定、并且只定基层医疗卫生服务机构为门诊定点医疗机构。定人：确定定点医疗机构所在街道或乡镇的参保人员为其医疗服务对象，包括：(1)具有本市户籍年满18周岁的非从业人员(不含现役军人)，在长沙居住1年以上的外来工作人员或在长沙购买房产并居住1年以上的人员；(2)驻长高校在册学生；(3)驻长中小学、职业高中、中专、技校在册学生；(4)其他具有本市户籍的未成年人或具有本市准生证的新生儿。定额：确定参保人员门诊费用年标准，按人头支付定点医疗机构门诊医疗费用。在城镇，以街道为单位，选择社区卫生服务中心；在农村，以乡镇为单位，选择乡镇卫生院作为试点医疗机构，按照“每人30元、总额包干”的原则开展门诊统筹。参保人员每年门诊医疗费用限额600元，基金支付50%，个人自付50%。在高校，以学校为单位，选择校属医院或者学校就近的社区卫生服务中心作为门诊统筹定点医疗机构，以“每人每年30元”的标准，实行门诊医疗费用总额包干，且门诊医疗费用报销比例不低于70%。

3.1.2建立与上级医疗机构的业务指导联系制度建立社区卫生服务机构与上级医院的业务指导联系制度。按照网格化模式积极推进二级以上的医院参与基层医疗卫生服务，规定每个社区卫生服务中心必须与3家以上的二级医疗机构建立业务指导联系制度，形成大医院与基层医院紧密协作的网络体系，借此提高基层医疗服务机构的技术水平。

3.1.3政策引导建立双向转诊制度社区卫生服务中心和指导医院在互认各项医疗检查与化验结果的基础上，建立双向转诊制度。对于病情较重、需要转院治疗的患者，由社区卫生服务中心提出转诊需求，指导医院建立转诊绿色通道，免除该参保人员的挂号费和门诊费，免去重复检查，优先予以治疗。参保人员在指导医院手术治疗、病情稳定后，再由指导医院提出转诊需求，将患者转回社区卫生服务中心进行康复治疗，并享受住院医疗待遇，免除住院起付线，以形成“小病在社区，大病在医院，康复回社区”的分级医疗服务格局。

3.1.4加强信息系统建设，推行规范化管理在门诊统筹工作之初，就着手建立健全城乡居民医保门诊统筹信息系统，实现定点医疗机构与市医保中心信息系统全面联网，做到治疗信息实时传输、医疗费用实时结算、医疗服务实时监管，推行对定点医疗机构的信息化、规范化管理。

确定门诊统筹定点基层医疗机构后，按照结算年度与其签订定点医疗服务协议，就基层医疗机构包干费用先紧后松、医疗服务不足等问题，在协议中细化、量化各类考核指标，明确责任义务及管理措施，以此引导社区卫生服务中心规范运转。同时，在协议管理考核过程中，不仅将社区门诊率、转诊率作为考核硬指标，还将群众满意率作为一个重要考核指标，建立基层医疗服务质量评价制度。年底进行考核评分，实行末位淘汰，及时淘汰不合格的定点医疗机构。并将考核结果通过社区板报等方式予以公布，让群众从用“脚”选择定点医院转变为用“脑”选择医院。通过这些举措，形成一个有活力的长效竞争机制，督促各定点医疗机构提供更为优质的医疗卫生服务。

3.2长沙市医保社区门诊统筹的实施效果长沙市以“三定”为主要特征的门诊统筹试点工作开展一年多以来，取得了良好的成效。一是参保率、缴费率明显上升，以大学生为例，2010年全年，大学生医疗保险门诊就诊人次为112 783人次，门诊就诊率约为38%，人均门诊医疗费用为45.48元，门诊医疗费用报销比例达69%。二是依托基层医疗机构，实行费用包干结算，促使基层医疗机构在加强自身建设的同时，自觉控制医药费用，做到合理检查、合理治疗、合理用药。三是引导城乡居民前往基层医疗机构就医，促进医疗资源的高效、合理配置，有力助推了分级医疗制度和新医保格局的形成。

3.3社区居民对医保门诊统筹的认知状态分析本研究结果显示，门诊统筹的开展取得了一定的成效，已开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民对门诊统筹的知晓程度明显优于未开展门诊统筹的社区卫生服务机构。同时，调查结果显示制约门诊统筹的主要因素为：门诊统筹制度的宣传力度不够，居民知晓率低，对门诊统筹的制度不太了解；门诊统筹中可报销项目和服务范围窄；居民看病的观念还未改变。为助推门诊统筹工作的开展，长沙市应注重跟踪督察，确保效果。通过不定期抽查与定期考核验收相结合的方式进行督查，督查结果作为年度目标考核重要依据。各基层医疗卫生机构应主动开展自查自纠工作，并主动接受群众监督。相关研究也指出，政府应加大宣传力度，促进门诊统筹的开展[2]。

3.4社区医务人员对医保门诊统筹的认知现状分析本调查结果表明，医务人员认为门诊统筹的开展有助于提高居民对社区卫生服务机构的满意度、增加就诊人数、提高整体医疗水平、促进医患关系及提高社区卫生服务机构的经济效益；并提出了建立规范的首诊制度等建议。建立和发展社区首诊制是符合我国医疗卫生改革潮流的，政府在政策上的支持、基本医疗保障制度的建立和导向都将推动社区首诊制的发展。各服务机构必须联系自身的优势、劣势及内外部环境因素，尽力消除或减少自身劣势，密切关注外部风险，充分利用自身优势和外部机遇来推动发展，提高自身医疗水平，改善服务态度和服务环境。蔡怡嘉等[3]通过调研总结社区首诊制度的发展要遵循如下的原则：功能完善原则，政府导向原则，完善补偿机制，制定和完善相应的法律、法规和管理制度。

社区医务人员和居民均认为医保门诊统筹的开展有助于提高基层医疗服务水平，降低医疗费用。医保门诊统筹的开展与医保的配套政策、社区卫生服务机构的医疗技术水平以及与上级医疗机构的衔接等紧密相关。

1长沙市医疗保险定点医疗机构双向转诊实施方案(试行)[Z].长沙市医保局，2011.

2安永红.对太原市大学生医疗保险门诊统筹的分析[J].山西科技，2011，26(3)：31-32.

3蔡怡嘉，张文昌.构建社区卫生服务模式的难点与对策分析[J].中国卫生事业管理，2007，23(8)：83.