急诊病案的管理

陶红梅　郭浙红

摘要：为提高医院管理者和医务人员对急诊病历的重视，加强对急诊病历的管理，防范医疗纠纷的发生，本文着重从急诊病历的管理现状以及如何完善急诊病历管理方面进行论述。

关键词：急诊病案；管理

一、急诊病历管理的现状

病案管理是一门边缘学科，具有独特的理论和发展规律，随着科学和社会的不断发展，个人的法律意识也不断的增强，对医疗改革产生了深刻的影响，病案管理工作也由单纯的为医、教、研服务转变为面向社会，由封闭走向开放。病案管理不仅限于住院病历，急诊病历也同等重要，但急诊病历在病案管理过程中处于相对薄弱的地位。各级医院普遍重视住院病历的管理其主要原因：住院病历数量与医院床位数有密切的联系增长稳定，便于进行规范管理，住院病历记载的一般都是典型疾病，治疗过程连续，医疗信息丰富、完整、全面具有较高的医学研究价值；住院病历跟多的承担了医院诊疗费用，医院事故责任认定证书等经济、法律作用。

相比之下急诊病历数量大因而急诊病历的输送归档工作量占用人力，物力资源量大；因病种分散，诊疗过程不连续时间相较住院病历短，宽度较大，信息记录零散不全面，对医学研究价值大大降低。由于以上原因，使许多医院对急诊病历管理重视不够，甚至对急诊病历是否该由医院保留管理产生疑虑。有的医师认为写得好不好无所谓，不会影响对疾病的诊治，病历书写处于应付状态，得过且过，对医疗文书书写缺乏质量和法律意识。

但是医院的每一份急诊病历也是医疗信息、资源，也属于有保存，利用和研究价值的医疗卫生档案，是患者在医院第一急救时间内就诊过程的体现，是急诊医务工作人员的心血和产品，也是对患者进行四诊（望、触、叩、听）检查诊断治疗、护理等医疗活动中形成归档文字、图像等材料，并进行综合分析整理后而写成文字的记录，在急诊病历中也记载着患者的个人基本信息，急诊就诊期间的用药情况的接诊医生在接诊时对病人病情的客观描述记录，还是一部分住院病历首诊信息，通过急诊病历可以反映一个医院的急诊医学水平和首诊准确率的高低，对患者转科或转院就诊起到重要作用。同时急诊病案也是临床诊疗活动中最客观的原始记录，不仅是医、教、研的宝贵资料也是医疗纠纷的重要资料。随着社会的发展人们对急诊病案的重要认识不断深化，对法律应用的范围越来越广泛，院内外借阅急诊病案的人员越来越多急诊病案借阅工作劳动强度越来越大，在2002 年9 月1 日《 医疗事故处理条例》 的实施后，更体现了急诊病案的重要性。

二、急诊病历的管理完善

以往的急诊病历管理方法己不能满足当今医疗保险，司法部门，疾病预防，卫生保健等多种要求，因此病案管理人员必须更新思想观念，时刻以法律和道德为准绳，不断的学习研究制定出针对性防范措施使病案管理更加适合医院和社会的需要。

2.1提高急诊病历的书写质量

重视岗前培训，强化急诊医师的准入，合理安排临床医师。门急诊临床医师流动性大，所以岗前培训尤为重要。培训内容因包括病史的规范化书写，常见疾病的诊疗规范，与病人的沟通技巧、职业道德与法律意识教育等，这对于提高急诊病历的书写质量，提高急诊医师的工作效率，减少医疗纠纷都是非常重要的。

2.2建立急诊病历回收考核制度

及时回收急诊病历，由专人专柜管理，每天有专人收取上一天的急诊病历，急诊病历由急诊科专人负责整理，及时上交。加强考核奖惩力度，注重整改落实，持续改进。对于问题病历，做到奖惩分明，责任到个人，建立有效的跟踪制度，不断的持续改进。

2.3完善病案室的管理

回收急诊病历，由专人专柜管理，收取急诊病历时由病案室工作人员和急诊科工作人员负责病历的共同认真按病历日期的先后顺序填写三联单，因急诊病历现阶段还未像住院病案首页有录入软件，只有用手工做编号登记、确定，存放登记册三联单如同住院病人的出入院登记册，内容又入急诊科的时间，出科时间，转科时间，死亡时间，用蓝黑笔或黑笔填写，填写完后急诊科负责人员和病案室工作人员签名认可。将一联留于急诊科，另一联留于病案室，一联符于急涂病案袋封面。（因急诊病历较薄就将急诊病历每十天装入一个病案袋中）采取三联单措施，这样做的好处有：（1）、便于直找急诊病历；（2）、若有发生病历流失时，便于查找有无交回病案室，或滞留在急诊科内；（3）、保护医务人员及病历资料的安全。

任何病历都具有它的客观性，严肃性和作为法律依据特征的重要性，从而使病案管理认识到急诊病案与住院病案不是一个简单为医、教、研服务，而是服务于社会的一项重要工作，病案管理人员有义务及责任管理好病案资料，维护好原始记录，杜绝任何人涂改、伪造病案，保证其真实性可靠性从思想上识到病案的重要性，认识到医广纠纷对社会医患双方带来的危害，保管好每份病案也就是保护好医院和医护人员的权益。因此加强学习面对临床医学的不断发展新的医疗技术在不断进步，各种现代化管理模式的出现，对病案工作来说仍采取墨守成规的于工操作方式就会处于被动，不能适应新的病案管理的需要，也发挥不了病案的真正价值，更达不到资源共享的目的，作为一名病案作人员，应加强新知识的学习，不断与时俱进，交流学习，拓宽自已的知识面，更新观念，在工作方法上改变以往的等、要、靠，充分发挥病案的价值，让病案资料达到更好的为人民服务。

2.4借阅与复印

病案借阅分为院内借阅和院外人员查阅两种，急诊病案原则上也是如此。

2.4.1院内借阅 即医、教、研用，凡本院医务人员借阅急诊病案不得带离病案室，特殊原因如请急诊科医师出具病情诊断证明书或补填商业保险用药清单一者，可借离病案室，但必须办理借阅登记手续，并于当日下午4 ： 00 时前交回病案室，如过期不还或归还时病案出现涂改，伪造，拆散，隐匿，销毁，转借或丢失，则以书面形式将情况上报主管部门给予一定的经济处罚，并由当事人承担由此引发的一切后果、凡教研用途病案数量较大者，必须由医教料主管领导审批后，提前通知病案室再查阅；有的带教老师请实习同学代其借阅病案一律不予办理。

2.4.2院外借阅 病案一般有病人及家属，司法机关工作人员取证，保险公司和肇事方作保险理赔等，不管出于何种原因，需要查阅和复印病案资料的外院人员， 严则上急诊病历是不给予复印的因为病人在离院时已携带一份原件离开但由于各种原因仍需复印者一律出示身份证 ， 工作件证，单位证明及介绍信等相关证明文件；代替患者借阅复印病案资料者，必须严格按照《 医疗事故处理条例》中所规定的要求办理证件不齐者一律不给调档，备齐证件经医教科批准方可查阅复印，复印后将复印考携带的证件复印后保留与病案共同保存，并在复印资料上加盖复印章，在复印登记册上做好登记注明复印客观内容，凡是查阅医疗纠纷的病案室必须由医务科的负责同志亲自负责借阅手续，并注明所借何用，借阅登记必须认真填写，字迹必须且整容易辨认。

总之，规范管理急诊历其重要性和住院病历是一样的，有利于提高急诊病历的书写质量，减少和避免一些不必要的医疗纠纷的发生，促进急诊工作的可持续发展。

参考文献

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[4]何颖芝 病案管理中医疗纠纷的防范，中国病案2011，6（12）：34.

作者简介

陶红梅（1973—），女，籍贯云南昆明，大学本科，云南省交通中心医院病案科 从事病案管理专业，职称馆员