伽玛刀治疗原发性三叉神经痛疗效分析

王雪峰 张旭东 倪园园 祁 红 姜 平

伽玛刀治疗原发性三叉神经痛疗效分析

王雪峰 张旭东 倪园园 祁 红 姜 平

目的研究伽玛刀治疗三叉神经痛疗效及疗效影响因素。方法2008年1月～2012年05月收治的治疗原发性三叉神经痛48例患者，伽玛刀治疗靶点在三叉神经入脑桥段（REZ段），单靶点和双靶点中心剂量均为80～85Gy。结果伽玛刀治疗后6个月有效率最高 79.2%，其后有下降趋势，病程长短、REZ显示是否清晰及双侧三叉神经粗细差别是影响疗效的重要因素，与三叉神经显示长度、治疗靶点数无相关性。结论伽玛刀治疗原发性三叉神经痛安全有效，要严格按照操作规范尽早治疗。

伽玛刀；三叉神经痛

三叉神经痛（Trigeminal Neuralgia, TN）是临床上常见的引起面部疼痛的一种疾病，其发病率约为千分之一[1]，随发病时间延长、疼痛程度逐渐增加、发作间隔逐渐缩短，导致患者的生活质量下降。最初服用小剂量卡马西平可以减轻症状，但随着病情加重需要不断的增加药物剂量直至药物治疗失效。对该类患者临床常用的治疗方法有经皮射频消融术、微血管减压术（MVD）以及伽玛刀治疗等。其中射频消融术需要较高的操作水平，治疗后面部瘫痪发生率较高；MVD主要针对被基底动脉骑跨的继发性三叉神经痛病例，而伽玛刀以创伤小、疗效肯定等优势逐渐成为治疗的首选[2]。但临床工作中我院发现采用同样的治疗方法部分患者无效或治疗后短期内复发，本文回顾分析探求可能影响伽玛刀治疗疗效的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院2008年1月～2012年5月收治的原发性三叉神经痛48例患者，男21例，女27例。年龄35～72岁，平均61岁。病程1～30年，平均7.3年。所有入组病例均排除继发性三叉神经痛，疼痛均为单侧发作，其中左侧面部23例，右侧面部25例。疼痛部位分布：第Ⅰ支4例（8%），第Ⅱ支16例（33%），第Ⅲ支14例（29%），第Ⅱ+Ⅲ支12例（25%），第1+Ⅱ+Ⅲ支2例（4%）。

1.2 诊断标准典型三叉神经痛的5个诊断标准（国际疼痛协会）：符合国际疼痛协会标准的典型病史和体征。疼痛至少有以下特征中的五项：①沿三叉神经一支或几支分布；②有突发的、强烈的、尖锐的、表浅的、有穿透力的特征；③强烈的剧痛；④固定触发点；⑤阵发性发作。无神经功能障碍。病例个体发作形式刻板。通过病史，其它检查排除引起面部疼痛的疾病。

1.3 治疗方法先在局麻下使用Leksell立体定位框架固定头部，要求框架的基环与患者颅底线平行，框架中点对准颅骨正中线。核磁共振扫描定位采用1.5T MRI 3D-TOF序列[3]行3 mm层厚、无间隔扫描三叉神经区域，观察三叉神经走形、粗细、长度及显示是否清晰，将扫描图像由数据线传输到“月亮神”头体合——伽玛刀的计划系统计算机中，设计完成伽玛刀治疗的计划，计划要求选取三叉神经入脑桥段（REZ段）治疗的靶点，使100%等剂量曲线落在三叉神经上，50%的等剂量曲线覆盖整个REZ段，三叉神经长度5mm以上采用双靶点，三叉神经长度5mm以下采用单靶点，靶点中心剂量均为80～85Gy，把桥脑表面接受的剂量限制在8Gy以下。治疗后常规脱水、活血化瘀药物治疗3天。

1.4 疗效评价所有患者均以电话或门诊的方式了解伽玛刀治疗后1年内疼痛缓解的程度，缓解时间以及是否能够减少药量或停药。疗效判定标准：依据Brisman[4]对三叉神经痛的疗效判定标准，将治疗效果分为：完全缓解：基本无疼痛，停止服药；部分缓解：疼痛减轻或服药量减少一半以上；无效：疼痛和服药量基本与治疗前无明显，本研究组把伽玛刀治疗后1年以内复发认定为无效。

1.5 统计学分析数据处理采用SPSS 13.0统计软件，用确切概率法和χ2检验分析可能的影响因素。

2 结果

48例接受伽玛刀治疗患者术后均无明显不适，其中治疗后6个月有效率最高79.2%。具体伽玛刀治疗后有效率（见表1）。

表1 伽玛刀治疗三叉神经痛情况(%)

伽玛刀治疗后1年共13例患者无效和复发，我们对这部分患者从以下四个方面分析影响疗效的因素，详见表2。

表2 影响伽玛刀疗效因素分析(n)

3 讨论

原发性三叉神经痛是一种常见的不明原因颅神经功能性疾病，俗称“天下第一痛”。由于三叉神经为混合神经，含有一般躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维，因此只有降低其感觉支的敏感性而保留其运动支的功能的治疗方法才算安全有效的。伽玛刀治疗原发性三叉神经痛的两大优势：①高能量的伽玛射线照射三叉神经缓解疼痛的同时能够保留足够数量完整的神经轴突[5]，从而维持正常的神经“运动”功能，避免面瘫的发生。②伽玛刀的有类似于Brag峰的剂量分布特点，可以最大限度地提高靶区剂量，降低周围组织受照射的剂量。

本研究组结果表明，伽玛刀治疗后1年内所有患者均未出现明显的不良反应，说明伽玛刀治疗安全可靠。伽玛刀治疗后6个月有效率为最高（79.2%），与大多数的文献报告认为伽玛刀治疗三叉神经痛的有效率在77%～85%基本一致[6]，与宗建海[7]等报道的93%左右的总有效率偏低，分析原因与两个研究组等样本量都相对较少有关；6个月后出现有效率下降趋势，笔者认为可能与部分患者伽玛刀治疗后三叉神经放射损伤修复有关。为什么采取同样的照射剂量及照射方法会存在疗效的差别，为什么部分患者会短时间内因为神经修复而疼痛复发呢？研究针对以上两个问题对无效和复发的13例患者从三叉神经的显示是否清晰、双侧三叉神经粗细差别、病程及三叉神经显示长度四个方面具体分析可能存在的影响因素。

本研究组所有伽玛刀照射治疗部位均选择在REZ段。研究表明[8]，REZ段是少突胶质细胞和雪旺氏细胞相互转化的区域，少突胶质细胞对放射线更为敏感，可以最小照射剂量获得最大治疗效果。通过磁共振3D-TOF-SPGR序列可以使三叉神经REZ段在MR上显示清晰，也是选择该扫描序列的原因。但本研究组发现部分患者REZ显示并不清晰，即便改变扫描序列仍显示不清晰，而重新调整基环角度后有部分可以改善显示效果，因此笔者认为头架固定时基环与颅底线角度没有保持平行，伽玛刀TPS计划系统又要求MR扫描时不能改变扫描角度对三叉神经显示存在影响。从治疗效果对比又可以发现这部分患者无效和复发的比例要比REZ显示清楚的高，两者之间存在统计学差异（χ2=4.7412，P=0.0294），因此认为，REZ显示是否清晰，是影响伽玛刀治疗效果的重要因素，这就要求我院今后头架固定时要严格按照规范操作，尽量减少人为因素导致REZ显示不清晰而影响疗效。

研究表明，70～90Gy中心照射剂量可以实现较高的临床有效率及较低的并发症发生率，在疼痛缓解和运动功能之间维持平衡。Kondziolka[9]等曾就该问题作过对比分析，认为照射剂量70Gy以下的有效率仅为9%，而采用70～90Gy治疗时其有效率高达72%，在统计学上有显著性差异（P=0.0003），采用70～90Gy不同剂量照射时疗效没有明显的区别，当剂量高于90Gy时反而加重了神经坏死，降低了患者的生活质量，所以我院伽玛刀中心通常选择80～85Gy的中心剂量。但就照射靶点数目前存在较大争议，有研究认为，采用双靶点治疗可以增加神经受照长度，从而提高有效率。刘启勇[10]等认为三叉神经的显示长度与治疗效果呈正相关，三叉神经显示长度越长则疗效越好。而从本组研究结果可以看出，MR显示三叉神经长度＞5mm时采用双靶点照射，＜5mm时采用单靶点照射，中心剂量80～85Gy。结果不同照射方式，两组的疗效无明显差别（χ2=1.0881，P=0.29689），说明伽玛刀治疗效果与照射剂量存在相关性，与三叉神经照射长度及显示长度无明显相关性，Flickinger[11]等认为增加照射体积只会增加并发症的发生并不能显著提高治疗效果；张金伟[12]等研究表明，单靶点照射与双靶点照射神经组织结构损伤程度相近，两者的照射神经长度-剂量效应关系差异无统计学意义，均与本研究结果一致。

三叉神经痛患者伽玛刀治疗前病程通常都在10～20年，本研究剔除了继发性三叉神经痛的患者，而原发性三叉神经痛的病因目前尚不清楚，神经病理学通过三叉神经感觉根切断术活检发现神经节细胞消失，神经纤维脱髓鞘或髓鞘增厚，轴索变细或消失。我院认为三叉神经的病理性改变与病程的长短可能相关。本研究发现，病程超过10年的患者患侧三叉神经粗细较对侧明显差别16例，患者临床疼痛症状都是从轻度逐渐加重，进一步证实病情与病程存在相关性。本研究结果表明，病程10年以上和10年以下的患者治疗有效率和无效复发率统计学存在明显差别（χ2=4.4078，P=0.0357），因此研究认为病程长短也是影响伽玛刀治疗效果的影响因素。

综上所述，三叉神经痛伽玛刀治疗效果与病程长短相关，较早伽玛刀治疗可能获得更好的治疗效果。伽玛刀治疗三叉神经痛有非侵袭性、定位精确、安全和疗效较为显著等优点应该被广泛的推广应用，严格按照头架固定操作标准及采用适合的磁共振成像技术显示三叉神经是影响疗效的重要因素。

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Efficacy of Gamma Knife Treatment of Primary Trigeminal Neuralgia

Wang Xuefeng Zhang Xudong Ni Yuanyuan Qi Hong Jiang Ping

ObjectiveOur research attempts to discuss the effects of treating trigeminal neuralgia with γ -knife and the factors affecting the therapeutic effects.Methods48 patients suffering from trigeminal neuralgia were treated by γ- knife from January 2008 to May 2012.There were single therapeutic target and double targets at brain root entry zone(REZ ) of the trigeminal nerve.Both of them, center dose was 80～85Gy.ResultsThe efficiency was highest (79.2%) at 6 months after treatment, and decreased beyond 6 months.The course of disease, display of REZ and thickness of the nerve were important affecting factors.The length of nerve and number of treatment targets had no correlation with therapeutic effects.ConclusionGamma knife treatment of trigeminal neuralgia is safe and effective.We need treat patients by standard and earlier.

Gamma knife;Trigeminal neuralgia

R745.1＋1

A

1673-5846(2013)08-0208-03

徐州医学院第二附属医院伽玛刀中心，江苏徐州 221006

姜平，E-mail：xzjp119@163.com。