微创治疗儿童肱骨髁上骨折28例探讨

马宗涛 陈晓兵

山东章丘市中医医院，山东章丘 250200

肱骨髁上骨折指的是肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。肱骨干肘线与肱骨髁肘线之间的前倾角有30～50°，这是肱骨髁上骨折容易发生的解剖因素。肱骨髁上骨折以小儿最为多见，约占儿童全部肘关节损伤的40%～60%，好发年龄为5～10岁，是儿童最常见的骨折之一。依据暴力的性质和骨折移位方向不同，可分为伸直型和屈曲型。（中医应用局部解剖学）肱骨髁上骨折不仅常见而且经常有合并症的发生，骨折移位、关节畸形严重，部分病例可并发神经损伤及血管损伤。由于骨折部位软组织丰富，血运循环良好，骨折愈合迅速，但若在治疗中时间及方法不当，则极有可能发生肘内翻畸形、前臂缺血性肌挛缩以及肘关节伸屈功能受限等并发症。预后不佳等发生率较任何其他部位骨折都高[2]。因而在治疗过程中有其特殊性及复杂性。为了探讨微创手术内固定治疗儿童肱骨髁上骨折的方法及疗效，该科在2009年7月—2010年12月共收治儿童肱骨髁上骨折28例，其中伸直型损伤23例，屈曲型损伤5例，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取该科收治儿童肱骨髁上骨折28例，其中伸直型损伤23例，屈曲型损伤5例，合并神经损伤2例。

1.2 治疗方法

术前进行患肢肘关节正侧位X射线片，了解骨折类型，严格查体是否有血管神经损伤，密切观察病情发展，防止骨筋膜室综合征发生。对于骨折无移位者给予夹板或石膏外固定，制动3～4周，保护下进行功能锻炼，对于有移位的骨折患者，根据年龄选择臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉方法，C型臂X线机透视下闭合复位，此处骨折较不稳定，首先选择一个复位满意的位置，正位或者侧位。以正位复位满意为例，用一枚1.0 mm克氏针自肱骨外髁斜向内上方穿入达到对侧骨皮质，根据前后移位的情况调整进针角度才能准确达到近端皮质，然后手法纠正侧方移位，因为有一枚克氏针固定，骨折相对稳定，1.0 mm克氏针可塑性好，可以随骨折端弯曲，正侧位复位满意后，自肱骨内髁向外上方穿入一枚2 mm克氏针，注意避开尺神经。再自肱骨外髁向内上方穿入一枚2号或2.5 mm克氏针，拔出第1根1.0 mm克氏针，检查肘关节被动活动正常，透视下见无肘内、外翻畸形，克氏针尾留在皮外，弯曲90°后剪短，敷料包裹后长臂后托固定于屈肘70～80°前臂轻度旋前位。置前臂旋前位石膏托固定2～3周，去除石膏托后开始主动功能锻炼1周。待骨折端有骨痂连接后拔除克氏针功能锻炼。对于前后移位严重，手法无法复位的，可从髁上后面插入一枚2.5 mm克氏针到骨折间隙翘拨复位,2例合并神经损伤者均于2个月后自行恢复。

1.3 疗效评价

参照Flyrm 标准[2]制定以下疗效评价标准：优：肘屈伸不受影响,无肘内翻；良：肘屈伸受限＜10°角，肘内翻＜5°角，关节功能基本不受影响；可：肘屈伸受限 10～30°角，肘内翻 6～15°角，关节功能受一定影响；差：肘屈伸受限＞30°角，肘内翻＞15°角，关节功能受严重影响。

图1 髁上骨折治疗前

2 结果

28例患儿随访1～12个月，骨折均在1～3个月内愈合，肘关节功能在1～3个月内恢复。治疗效果优27例，良1例，无一例发生肘内翻，无血管、神经损伤骨化性肌炎并发症发生。

3 讨论

肱骨髁上骨折系间接暴力所致，多发生于生活伤、运动伤和交通事故。依据暴力来源及骨折移位方向的不同，临床常分为伸直型和屈曲型。伸直型肱骨髁上骨折临床最为多见，占90%以上。其骨折原因有3个，分别为过伸位肘关节的相互联系、韧带松弛和髁上区域的骨性结构。儿童为减弱跌倒时的作用力常常伸直肘关节，当韧带松弛时肘关节过伸就使延伸直位肘关节作用的线性应力转变为被弯曲应力，并通过尺骨鹰嘴集中作用于解剖部位上很薄弱的髁上部位。在5～10岁期间髁上部位的骨骼正在经历着干骺端的塑形改造，比较薄弱，同时过伸损伤的应力可以通过远端大量的关节软骨和弹性骨骼的缓冲垫作用转移到髁上部位。有时可有血管、神经损伤的严重并发症。屈曲型髁上骨折多由于屈肘位直接跌倒或后侧面的直接撞击所致，其远骨折端的成角与伸直型骨折正好相反，且很少发生血管、神经损伤。目前国内外广泛使用C型臂X线机透视下闭合复位，经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折。但闭合穿针的盲目性是导致医源性尺神经损伤的重要原因。基于切开复位手术 可能导致关节僵硬及骨化性肌炎的危险，Watson Jones等反对用手术方法治疗髁上骨折。他们认为只有不到1%的髁上骨折需要切开复位。文献报道手术切开治疗并不能降低髁上骨折的并发症，特别是肘内翻畸形的发生率。故儿童肱骨髁上骨折的手术指征应从严掌握，切开复位的方法用于导致血运障碍的开放骨折或伴有严重血管神经损伤骨折，但不作为一种常规方法。髁上骨折发生于干骺端，愈合速度快，延迟愈合或不愈合者极少发生，2周后即可开始活动，强力的被动活动可造成关节僵硬，应鼓励主动锻炼。除非有严重的合并症，可恢复几乎全部的功能，骨化性肌炎对患儿的肘部及上肢功能影响很大，预后很差，临床绝大多数为粗暴手法揉捏所致，延期手术及切开复位也是一个重要原因。稳定和轻柔的手法复位以及必要时的早期手术可以很好地预防骨化性肌炎的发生。闭合穿针更极大的减少了骨化性肌炎的发生。综上，不当的治疗儿童临床上最常见的肢体骨折类型之一的髁上骨折容易产生严重的并发症，导致灾难性的后果。所以，对于不同的骨折类型应恰当的采取合适的治疗方法，在减轻患儿病痛的同时也获得了良好的预后。笔者在多例成人及儿童髁上骨折切开复位的基础上总结出手法复位闭合穿针内固定的方法，缩短了单纯外固定后开始功能锻炼的时间减少了关节强直的发生，减少了切开复位带来的骨化性肌炎以及血管神经损伤的几率，值得临床推广使用。值得一提的是手术过程中因为要反复透视，建议用铅衣给患儿保护，减少X线对患儿的损伤。

[1]容国威，王承武．骨折[M]．北京：人民卫生出版社，2004．

[2]王亦璁．骨与关节损伤[M]．北京：人民卫生出版社，1988．