外伤性急性薄层硬膜下血肿伴弥漫性脑肿胀的早期手术疗效

罗新名，高玉松，张亚东，张松坡

外伤性急性薄层硬膜下血肿伴弥漫性脑肿胀是外伤性弥漫性脑肿胀中的一种类型，伤情重，变化多，进展快,在极短时间内会危及生命，过去往往采取非手术治疗，病情恶性发展后，再采取常规骨瓣手术治疗，预后差[1]。2005￣06—2010￣06笔者所在科共收治68例该类患者，均于伤后早期采取单侧标准外伤大骨瓣开颅减压或一侧标准外伤大骨瓣及另一侧颞瓣双侧减压手术方式，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例。男46例，女22例；年龄10～71岁，平均43.2岁。交通事故伤45例，坠落伤9例，打击伤14例。均为直接损伤，其中减速伤52例，加速伤8例，旋转性损伤8例。枕部受伤41例，顶枕部受伤6例，额颞部受伤15例。

1.2 临床表现 所有患者均伤后1～6 h急诊入院，入院时均有不同程度的意识障碍。GCS评分：3～5分21例，6～8分39例，9～12分8例。一侧瞳孔散大27例，双侧瞳孔散大18例。四肢肌张力增高，腱反射亢进明显44例，37例有程度不等偏瘫，去大脑强直23例，弛缓性瘫痪及锥体束征20例，有体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征改变32例，6例伤后有四肢抽搐发作等症状。

1.3 头颅CT表现 所有患者入院后即行头颅CT检查，均显示大脑半球脑实质密度低，皮髓质分界不清，脑沟回变浅或消失，双侧脑室、第三脑室有不同程度的受压变浅，鞍上池、环池、四叠体池、外侧裂池均有不同程度的受压变浅，甚至消失。额颞部一侧薄层硬膜下血肿厚度（颅骨内板至皮质的最大垂直距离）为4～8 mm，中线结构移位（枕内隆凸和额嵴之间的连线与透明隔偏移最远点之间的垂直距离）为7～15 mm，程度明显大于血肿厚度。其中伴有蛛网膜下腔出血23例，同侧脑挫裂伤或脑内小血肿（<5 ml）19例，对侧脑挫裂伤或脑内小血肿10例，着力点处颅骨骨折14例，硬膜外血肿6例。

1.4 治疗方法 患者入院后予以甘露醇联合速尿降颅内压并急诊手术治疗。手术预案：按一侧标准外伤大骨瓣及另一侧颞瓣双侧减压手术准备。手术采取单侧标准外伤大骨瓣开颅减压或一侧标准外伤大骨瓣及另一侧颞瓣双侧减压手术方式。标准外伤大骨瓣开颅减压术为美国标准外伤大骨瓣开颅减压术[2]，手术切口前起自耳前1 cm，向上至顶结节处，转向内上至中线旁2 cm，平行向前至额部发际前方；开颅骨窗前界至额极，下界平颧弓，后达乳突前方，蝶骨嵴向深部咬除，显露蝶骨平台，尽量扩大颞底部的去骨范围，充分暴露额叶前中部与其底面、外侧裂、颞极和颞叶底部，面积约为12 cm×15 cm。如果减压彻底，单侧标准外伤大骨瓣开颅减压即可。对于术中脑压仍高或发生脑膨出者，无论对侧是否有迟发性血肿，均应行对侧颞瓣减压术，面积约为8 cm×10 cm。术后予以降颅内压、亚低温及缓解脑血管痉挛、维持内环境稳定等综合治疗，保持呼吸道通畅，估计3 d内不能清醒者尽早行气管切开术，预防并及时治疗各种并发症。

2 结果

所有患者均获3～6个月随访，伤后3个月GOS预后分级评分：恢复良好22例，中残17例，重残12例，病死17例。术后24～48 h复查头颅CT 64例，证实硬膜下血肿已清除90%以上，中线移位明显减轻，骨窗处无明显脑膨出，有6例患者对侧出现迟发性硬膜外血肿需手术治疗。17例病死患者中有4例为脑疝时间长，术后脑干功能衰竭；4例为老年患者，死于多器管衰竭，9例死于肺部感染。

3 讨论

外伤后弥漫性脑肿胀是在严重脑挫裂伤或广泛性脑损伤之后发生的急性继发性损害，发生率约为10.5%～29%，常于伤后2～4 h出现脑组织广泛水肿肿大，病情迅速恶化，处理较为困难。病死率高达80%以上[2]。急性薄层硬膜下血肿伴弥漫性脑肿胀是外伤后弥漫性脑肿胀的一种类型，患者伤情重，病情发展快，预后较差。其头颅CT特点是血肿量不大（通常<30 ml），但脑中线结构移位显著，超过血肿厚度，脑白质CT值等密度或略高密度，脑室及脑池的缩小或闭塞。此类血肿病死率比单纯硬膜下血肿高2.5倍，比脑挫伤伴硬膜下血肿高1.5倍[3]，主要原因是弥漫性脑肿胀。一般认为：①外力减速伤、旋转伤或复合机制损伤使脑血管牵拉，桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑血管运动中枢损害导致脑血管自动调节功能减弱或丧失后麻痹，引起脑血管扩张，脑血流和血容量迅速增加，脑组织膨胀，脑体积增大，颅内压急骤升高，静脉窦及回流静脉受压，血液回流受阻，脑血流下降，代谢物聚积血管渗出增多，加重脑缺血和脑水肿，造成恶性循环，脑肿胀更加重，神经细胞缺血缺氧加重，功能严重受损；②脑外伤后多种化学递质（自由基、兴奋性氨基酸、儿茶酚胺等）的释放，经脑脊液循环至三或四脑室而作用于脑干血管运动中枢导致血管扩张；③广泛的脑挫裂伤，而致迅速的血管源性脑水肿，从而引起弥漫性脑肿胀[4]。

急性薄层硬膜下血肿伴弥漫性脑肿胀患者在治疗上，不能等同于单纯硬膜下血肿和脑挫伤伴硬膜下血肿的患者，过去往往采取非手术治疗，预后极差。是否早期手术尚有不同见解。传统观点认为伴有弥漫性脑肿胀的急性硬膜下血肿，如在伤后短期内手术清除血肿并去骨瓣减压，术中脑膨出的机会相对较多，手术风险极大，主张延期行减压手术治疗[5]。笔者认为急性颅内压增高引起脑疝及继发性脑干损害、脑缺血性损害是影响预后的重要因素，而尽早手术能缓解颅内压，解除脑疝，挽救生命及改善预后。本组病死率25%（17/68），而文献报道，特急性硬膜下血肿病死率达50%～80%[6]。急性薄层硬膜下血肿伴弥漫性脑肿胀手术方式的选择以传统的手术方式较多，其入路主要是采取血肿对应部位的马蹄形切口，如额颞入路、颞顶入路等，其入路存在一定的不足之处，如：视野范围小，操作不便，不能彻底清除血肿及失活脑组织，减压不彻底，这些都在一定程度上影响了手术的治疗效果。本组68例患者均采用了标准外伤大骨瓣开颅术式，有以下优点：①)骨窗减压范围横跨三块颅骨，超过两个脑叶，并咬除蝶骨脊及颞鳞，增加了颅腔内容积，消除了血肿及挫伤对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫，可促进血液回流，减轻脑膨出，达到充分外减压目的；②切口设计合理，术野开阔，骨窗平颅底，能充分暴露额颞极，顾及到额颞顶页，便于对颅底出血灶及脑脊液漏处理，清除血肿及坏死失活的脑组织，必要时切除部分额颞极脑组织，达到充分内减压；③内外减压充分，易使颞叶沟回疝自行复位，使脑脊液引流通畅；④手术中可使用脑压板使颞叶沟回疝复位，人为使疝复位变为可能；⑤避免了脑组织由减压窗蹞样疝出、嵌顿、坏死，坏死、失活的脑组织彻底清除后，可明显减轻术后脑水肿、脑肿胀所致的颅内高压，有利于大脑半球、脑干功能的迅速恢复[7]。如果单侧标准外伤大骨瓣开颅减压不彻底，术中脑压仍高或发生脑膨出者，无论对侧是否有迟发性血肿，不需行头颅CT，均应行对侧颞瓣减压术，面积约为8 cm×10 cm。其优点为：①可根据减压程度，决定骨瓣大小；②手术快，创伤相对小，为术后可能继续加重脑水肿及少量再出血预留出代偿空间，优于采用双侧额颞部大骨瓣减压；③比双侧标准大骨瓣减压手术难度较小，创伤相对小，缩短手术时间，有利于术后病情恢复[8]。

鉴于此，笔者认为，急性薄层硬膜下血肿伴弥漫性脑肿胀患者需早诊断、早手术，并采取：①手术预案：按一侧标准外伤大骨瓣及另一侧颞瓣双侧减压手术准备；②如发现一侧标准骨瓣减压仍不彻底，不论对侧是否有血肿及是否弥漫性脑肿胀重或轻，手术路途无需行头颅CT，均应行对侧颞瓣减压术；③在去骨瓣压手术过程中，为防止脑干摆动及脑膨出，应用甘露醇及先在硬膜切小口放出未液化血液及血凝块；④双侧去骨瓣减压，一般将标准大骨瓣选在薄层硬膜下血肿侧，先行该侧减压，再行对侧颞瓣减压；⑤一侧标准骨瓣减压，手术操作要轻巧，手术时间尽可能快，本组实践证明伤后1～2 h手术效果最佳，避免脑肿胀嵌顿于骨窗；⑥术后辅助亚低温治疗。

总之，尽早采用单侧或双侧去骨瓣减压治疗外伤性急性薄层硬膜下血肿伴弥漫性脑肿胀，能有效而速地降低颅压，缓解脑疝，挽救患者的生命；术后辅予脱水降颅压，亚低温，抗感染，防治脑血管痉挛，维持内环境稳定等综合治疗措施，能提高救治的成功率，改善患者的预后。

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