全肺切除患者的护理风险评估

张 梅，徐晓文，赵 艳

护理风险评估是指通过对现存或潜在的风险进行分析，针对存在的风险问题，探讨、寻求护理风险的防范措施，尽可能减少护理风险的发生，以减少护理事故和护理纠纷[1]。原发性支气管肺癌一般采用全肺切除术，手术后肺功能严重下降，极易引起心律失常、呼吸困难、急性肺水肿、支气管胸膜瘘、肺感染等并发症。2011￣03—2013￣03笔者所在科收治原发性肺癌行全肺切除术患者38例，现将护理风险评估的应用报告如下。

1 临床资料

本组38例。男33例，女5例；年龄 32～74岁，平均 53岁。有吸烟史者32例。术前确诊合并有原发性高血压者9例、冠心病者5例，其中同时合并高血压及冠心病者3例，均予药物控制待病情基本稳定后择期手术治疗。行左全肺切除26例，右全肺切除12例。手术后患者出现左喉返神经损伤2例，呼吸困难、呼吸＞28次/min者17例，急性肺水肿2例，心律失常16例（其中心房颤动13例、窦性心动过速2例、心力衰竭1例），支气管胸膜瘘1例。本组37例痊愈占97.4%；1例死于支气管胸膜瘘及胸腔感染。

2 护理风险评估

2.1 手术相关并发症

2.1.1 术后出血 主要是严密观察生命体征的变化和胸腔引流液的性状。术后患者常规行心电监护、出人量监护，开放胸腔引流管时观察引流液的性状和量。如果怀疑有出血，可通知医师，必要时行床旁胸片和血红蛋白检查。本组患者无出血并发症。

2.1.2 术后声音嘶哑、呛咳 左喉返神经勾绕主动脉弓，与4、5组淋巴结紧密相邻，术中常规行系统性淋巴结清扫，有可能损伤喉返神经。术前向患者交待病情，让患者做好正确面对的心理准备，术前训练咳嗽，行呼吸功能锻炼，以避免术后声嘶后咳痰困难。术后鼓励患者进半流质饮食，流质则少量、多次进食。本组2例术后出现声嘶、饮水呛咳。通过精心的护理治疗，顺利恢复，而且随访声嘶也明显好转。2.2 心血管系统并发症

2.2.1 心律失常 本组术后并发心律失常16例。其中心房颤动13例、窦性心动过速2例、心力衰竭1例，均在术后2～14 h出现。分析其原因：术前有原发性心脏疾病，术后为低氧血症、水电解质失调、纵隔摆动、患者烦躁疼痛等均可引起；另外，高龄、手术范围大亦是其发生原因[2]。护理中应注意手术后采取坐位，避免过度侧卧引起纵隔移位；及时检测各项生化指标，积极纠正低蛋白血症，维持水、电解质、酸碱平衡。一般的室上性心律失常经采取有效的镇痛、改善呼吸状况以及补足血容量等措施后均可获得缓解。对于频发室性早搏或ST段变化明显者，请心内科医师协助处理后做出相应的护理均顺利康复。

2.2.2 急性肺水肿 一侧全肺切除术后，肺血管床容量急剧减少，血液全部流经健侧肺进行气体交换，从而使健侧肺和右心室的负担加重，若输液过多过快，易诱发右心衰竭和肺水肿。应严格限制输液总量，一般24 h为1.5～2.0 L。输液速度控制在匀速输入20～30滴/min。并指导患者少量多次进食。准确记录出入量，防止体液过多导致肺水肿。本组患者2例术后出现肺水肿，给予对症处理后缓解。

2.3 呼吸系统并发症

2.3.1 呼吸困难 全肺切除尤其是肺功能储备差、高龄患者均存在不同程度的呼吸功能障碍，保持有效肺通气和满意的氧供给，保证充分给氧至少维持5～7 d，待患者血氧饱和度逐步稳定后，可间断给氧过渡至停氧[3]。本组患者术后出现呼吸困难、呼吸＞28次/min者17例，术后遵医嘱给予吸氧2～3 L/min，5～7 d，雾化吸入4次/d；密切观察患者呼吸频率和节律、SpO2、口唇、四肢末梢有无发绀现象。若患者出现严重的呼吸困难、发绀，应立即配合医师行气管插管给予呼吸机辅助呼吸，根据血气分析结果及时调整呼吸机各项指标，既要保持有效肺通气又要避免过大潮气量导致肺泡破裂。

2.3.2 支气管胸膜瘘 多发生于术后7～10 d，其预后与支气管胸膜瘘发生时间密切相关。如果患者在术后7～10 d出现发热、胸闷、呼吸困难、刺激性咳嗽明显，引流管内大量气泡和脓液流出，一般首先考虑为支气管胸膜瘘[4]。护理中注意胸腔闭式引流管的通畅和无菌、定时挤压引流管，保证患者体位为术侧低垂位以防止液体流入健侧肺内，并保证胸腔引流液的顺利排出。本组38例患者中，仅发生1例，于术后14 d并发胸腔感染，21 d病死。

2.3.3 健侧肺感染及肺不张 全肺切除术后鼓励患者早期床上活动，拔除引流管后24 h离床活动。术后合理有效镇痛，指导、协助患者腹式呼吸，咳嗽时按压保护切口，从而保证患者深呼吸和有效咳嗽。如患者咳痰无力可行经口鼻腔吸痰或纤维支气管镜下吸痰。本组3例患者经纤维支气管镜吸痰后均能自主有效排痰，未出现肺部感染。

总之，全肺切除术，创伤较肺叶切除术大，术后并发症多，肺功能受影响，手术后护理中应加强监护，密切观察病情，对并发症的出现进行有效的护理风险评估，保持呼吸道通畅，充分给氧，持续心电监测，控制输液速度和输液量，监测电解质，有效镇痛，降低并发症，缩短住院日，提高手术效果。

[1]袁景馨，魏艳丽，尤丽娜.护理风险评估与护理管理干预[J].中国误诊学杂志，2011，2（11）：1116－1117.

[2]陈波涛.开胸术后心律失常的原因分析及预防[J].中国医学工程，2012，20（12）：81.

[3]王艳杰，李 群，别会鑫.87例肺癌全肺切除术ICU病房护理[J].吉林医学，2007，28(14)：1614-1615.

[4]张宝石，于长海，刘 颖.全肺切除术后支气管胸膜瘘的早期手术治疗[J].南方医科大学学报，2010，30(5):1147-1149.