急诊预检分诊研究现状及展望

程宝珍

20世纪70年代，急诊医学作为一门新兴的临床学科在美国率先出现［1］，各国随之加快了急诊医学发展的步伐。急诊预检分诊工作是救治病人的首要环节，也是重要的急诊护理专业技术。预检分诊是用科学的方法将病人进行分类，迅速识别急、危、重病人，使之得到及时救治，以减少病人死亡或致残。同时，通过建立病人就诊的优先顺序，可以充分利用急诊资源，提高工作效率，确保病人的安全。现从预检分诊的标准化、分诊方法与技巧、分诊信息管理系统的应用、急诊分诊护士准入制度方面进行综述。

1 预检分诊的标准化

预检系统是运用预检标准对病人进行快速、有序地分类挑选的框架。该系统的核心是4个正确，即正确的时间、正确的地点、正确的病人、正确的医疗及护理。新加坡医院的急诊科均采用敏度等级系统帮助确定来诊病人的就诊优先秩序［2］，在国际通用的Ⅴ级分类法基础上将Ⅲ级、Ⅳ级合并，采取Ⅳ级预检敏度标尺（patient acuity category，PCA）分类法进行分级预检，确保预检工作的有效性和实用性，减少病人等待时间，从而进一步减轻急诊科过度拥挤的现象。法国急诊护士预检分诊的依据是《分诊指南》，由法国卫生局组织编写，具有法律效力［3］。《分诊指南》中将病人病情分为5级。1级：病人病情危及生命，要马上采取复苏措施，需立即进行诊治；2级：病人病情存在或预计会出现脏器功能障碍，但不需要立即采取急救措施，可等候时间小于20min；3级：病人可能或潜在脏器功能障碍，但病情相对稳定，可等候时间小于60min；4级：明确诊断或治疗措施的就诊病人，可等候时间小于120min；5级：普通就诊病人，可等候时间小于240min。加拿大急诊预检标尺（CTAS）［4］：根据急诊病人的临床表现和严重程度分为需复苏（1级）、紧急（2级～3级）、非紧急（4级～5级）5个级别进行救治。2004年加拿大急诊医师协会对CTAS进行了修订，增加了1级（包括生命体征、血流动力学稳定性、意识水平及疼痛严重程度和损伤机制等），2级（血糖水平和妊娠病人的产科情况等）调节指标，以保证分诊的同一性和标准化。该系统保证了所有较重病人在所有的时段（包括就诊高峰）都能得到优先的救治，并确保病人在等待期间能得到救治需求的评估，其可靠性经过几年的实践得到了证实。我国目前还没有统一的急诊预检标准及规范操作程序，大多数是依据个人的经验、病人的主诉、测量简单的生命体征决定是否去抢救室或普通诊室，对病人的预检包括一般急诊分诊和危重急诊分诊。近年来也有不少医院根据国外急诊医学实践经验，结合自己的特点制定了自己的预检标准，按照分诊标准，对病人病情进行整体分级评估，由分科分诊向按病情的轻、重、缓、急进行分类分诊转变。例如我国香港地区延续了英国的急诊分诊标准［5］，将急诊病人病情分为5个等级：Ⅰ级为危及生命，需紧急复苏；Ⅱ级为危及生命的可能，需紧急处理，候诊时间＜15min；Ⅲ级为潜在脏器功能障碍，候诊时间＜30min；Ⅳ级为慢性病急性发作；Ⅴ级为非急诊病人，Ⅰ级与Ⅱ级病人均需入抢救室。北京协和医院急诊科自2006年1月起对原有的急诊分诊流程进行了改进，制定出Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类病人病情的分级标准［6］。将该标准放置在急诊分诊台，由分诊护士根据观察和测量到的就诊病人的实际情况，安排病人的就诊区域和先后次序，在一定程度上提高了医疗护理安全，改善了病人的预后。山西省人民医院［7］2007年、上海交通大学医学院附属新华医院［8］2008年8月也制定出Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类病人病情的分级标准。赵翠侠［9］提出，急诊分诊标准分为4个等级，分别以红、橙、黄、绿4种颜色标识，在河北省廊坊市人民医院实施标准化分诊后，病人满意度提高。

2 分诊方法与技巧

美国急诊护理协会在护理实践标准中陈述，急诊护士执行分诊工作时要遵循护理程序的评估、诊断、计划、实施和评价的工作步骤，采用SOAPIE法［10］。国内分诊护士通常采用的方法是SOAP公式［11］，主诉（subjective，S）：收集病人告诉的所有资料；观察（objective，O）：实际上看到的是什么；评估（assess，A）：综合上述情况对病情进行分析与判断；计划（plan，P）：组织程序和进行专科分诊。通过收集病人主诉的资料，运用望、闻、问、测等手段，综合上述情况进行分析和评估，以判断病人病情级别及所属科别，遇严重工伤事故或大批外伤、中毒等来诊病人时，应边看、边闻、边记录、边检查、边分类、边处置、边护送至相应的救治区，同时逐级上报。改良的早期预警评分系统（MEWS）［12］将急诊病人病情分值化，由此安排就诊先后顺序，使医护人员对就诊病人分诊依据更充分，具有识别潜在危重病的作用，使危重病人能得到优先就诊，便于在急诊分诊中应用。过去单纯以临床经验评价疾病严重程度不能准确反映疾病严重程度及迅速变化，即使对于同一病人，不同医师、护士也可能有不同的判断结果。另外运用“PQRST”分诊模式［13］对疼痛病人进行急诊分诊，有效提高了分诊的准确性。诱因（provoke，P）：疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素；性质（quality，Q）：疼痛的性质如绞痛、钝痛、电击样、刀割样、针刺样及烧灼样等；放射（radiate，R）：有否放射痛，向那些部位放射；程度（severity，S）：疼痛的程度如何，并把无痛到不能忍受的疼痛用1～10的数字来比喻相对于哪个数的程度；时间（time，T）：疼痛开始、持续、终止的时间。牛丽姝等［14］使用急性非创伤性腹痛分诊评估单使分诊的准确率由75.4%提高到95.2%。胸痛是某些危重疾患的首发症状，护士的分诊经验不足，有可能会延误病人的救治时机。北京协和医院在2005年1月开始使用专门制定的胸痛分诊记录单［15］，用于对所有胸痛病人的分诊，以提高护士对胸痛病人分诊的准确率。快速分诊评估系统采集涵盖急诊病人危急重症主要表现和特征的评估指标及内容，建立护士快速分诊指引评估表，有效地提高分诊工作质量，具有一定的社会效益和经济效益［16］。在急诊病人中应用中医的望、闻、问、切在分诊中有举足轻重的作用［17］。望：认真仔细地观察病人意识、面容、肤色、排泄物、分泌物等，以获得资料达到分诊准确。闻：听声音、嗅气味，分诊护士通过嗅觉，闻病人呼出的气味，结合症状、体征，综合判断病情。问：是重要的一环，包括询问病史、症状，如发热病人陈述不清，切不可主观套问或暗示病人，以免资料与实际病情不符。切：测量生命体征，进行体格检查。

3 急诊信息管理系统的应用

3.1 国外急诊信息系统的应用 新加坡医院的分诊记录内容非常详细，均采取电子信息系统及时、快速地记录，基本内容全部罗列出来，分诊护士只需点击选择即可［2］。法国分诊护士工作范围明确，主要是收集、记录病人主观、客观资料，将病人病情信息录入电脑，综合分析，在电脑上标出病人的病情级别，组织就诊［3］。

3.2 国内急诊信息系统的应用 金静芬等［18］运用急诊分诊护理管理程序软件，通过该软件的预检信息录入、查询、检索、信息汇总、数据图表、趋势图表分析等，实现了急诊预检管理的数字化和智能化。此外，急诊预检信息系统提供强大的管理分析功能，动态监测各时段病人流量、高峰时间和高峰人数，及时提供动态的信息反馈功能和强大的管理分析功能，为管理层决策提供有效依据，合理安排人力资源，科学配置院内资源，及时做出某些急诊流行病的预防和预报。王红等［19］运用一套完整的急诊信息管理系统：挂号系统、收费系统、药房系统、急诊抽血检验系统、医学影像系统等，实现了病人信息的采集、处理、存储、传输和查询一体化，优化了服务流程，减少了中间环节，体现了人性化服务理念，提高了医疗护理质量和效率，实现急诊医疗服务流程高效、快速、流畅运行。叶维雅等［20］应用电子分诊叫号系统为急诊护士分诊病人提供帮助，利用统计数据功能对急诊科每日、每月、每年急诊量表，每日各专科急诊量表，通过电子分诊叫号系统能顺利统计，为以后需要或工作总结提供可靠数据，并为管理层决策提供依据。有效的分诊制度主要有4个作用：病人登记、治疗、公众关系和统计资料收集与分析。因此，分诊记录是十分重要的，其中护理记录也是举证之一。分诊信息的网络化，便于分诊护士全面收集资料，对病人进行综合病情评估，便于信息的保存，有利于科学研究。

4 急诊分诊护士准入制度

急诊分诊护士的选择相当重要，因急诊医学所具有的“病情危急、不可预见性、疾病谱广、医疗纠纷多”等特点，决定了急诊护士应具备一定的基本素质和解决本专业疑难问题的能力。合格的分诊护士还应具有多科的医疗、护理知识和对病情发展的预见能力；应有一定的管理和协调能力；需要掌握良好的沟通技巧。

4.1 国外急诊分诊护士资质 新加坡对预检分诊护士的要求非常严格，首先要具备注册护士资格，助理护士即使升职为高级助理也不能承担此项工作。注册护士必须有1年以上的急诊科工作经验，并且参加院内分诊基础课程培训，完成心电图课程，能够阅读X线摄片和CT片，最终通过笔试、口试才准许从事预检分诊工作［2］。法国对急诊预检分诊护士的资质有具体要求，护士取得执业资格后，要有2年以上急诊工作经验，参加法国卫生局对分诊护士的培训，考核合格后方能胜任分诊工作［3］。

4.2 国内急诊分诊护士资质 我国对于分诊护士的要求，大部分是选择具有护士执业资格，并有丰富临床经验的，但对在从事急诊科工作的年限、分诊护士的学历与年资上要求不同，没有统一的标准。王蕊等［10］认为，急诊分诊护士必须为注册护士，在急诊工作6个月以上，明确急诊科的政策规定及实际布局，能够应用急诊专业的理论知识及操作技巧对各类病人进行护理评估，判断需要治疗与护理的紧急程度，提供必要的紧急护理。陈月媚等［21］认为，应选急诊临床工作3年以上的护士或护师，通过培训达到上岗要求的护士担任分诊工作。李翠香等［22］认为，必须具有护师资格并有5年以上急诊临床工作经验，并且在上岗前均需进行急诊分诊的专业培训。协和医院分诊人员的安排选择科内职称相对较高、工作经验丰富的老护士，带1名低年资护士在分诊工作。李晓蕾等［23］研究，高年资护士在急诊分诊中的作用至关重要，高年资护士分诊准确率96.23%，明显高于低年资护士81.5%，应充分发挥高年资护士的优势。

5 展望

为病人提供最快捷、最有效、最优质的服务，一个高效的急诊分诊系统就显得尤为重要。为此，笔者提出如下展望为研究者提供参考。①急诊分诊应该成为急诊医学的一个亚专业来发展，结合我国国情，建立科学的分诊专业理论体系，急诊分诊护士应具备社会认可的专业性，能够经过专业机构或部门按照统一的标准进行培训，促进急诊护士向专业化方向发展。②研究适合我国预检分诊临床路径势在必行，完善的护理操作流程可提高分诊准确率，避免遗漏重病人，为抢救病人赢得宝贵的时间，进而保护病人和护士双方面的利益。③研究制定规范化、科学化、统一的分诊标准，使护士能够有章可依，准确地掌握具体的量化指标，提高分诊的整体水平，确保分诊准确率，保障病人就医安全。④建立急诊分诊质量评价体系，定期对分诊效果进行评价，评价内容包括每个级别病人的平均等候时间、级别和护理分诊记录的一致性、病人满意度等，通过评价保证急诊分诊的准确率和提高分诊质量。⑤发展我国急诊分诊护理信息化的建设，提高工作效率，提高预检分诊正确率，并通过进一步的数据挖掘技术，提供更高层次的数据分析功能，为决策和科研提供支持。基于移动应用的急诊预检分诊系统的设计，并结合实践效果给出发展移动医疗应用的展望［24］。⑥建立急诊分诊护士服务质量量化评价管理［25］，促进护土进一步提高沟通技巧和质量，缓解医患矛盾，提高医院的核心竞争力。

［1］肖雪，钟跃勤，马秀，等.急诊分诊失误原因分析及对策［J］.遵义医学院学报，2008，31（5）：541－542.

［2］曾艳，黄海燕.新加坡急诊预检分诊模式介绍［J］.护理学杂志（外科版），2010，25（10）：85－86.

［3］张杰.中法急诊预检分诊制度对比及借鉴［J］.护理学报，2009，16（9A）：20－22.

［4］黄琴.影响急诊预检有效性的因素与对策［J］.中华现代护理杂志，2009，15（25）：2582－2584.

［5］郭艳枫，卢琳琳，林蔚，等.粤港两地急诊分诊差异性探讨及借鉴［J］.中国实用护理杂志，2011，27（13）：66－68.

［6］孙红，绳宇，周文华.急诊分诊标准的制定与实施［J］.护理学杂志（综合版），2007，22（13）：58－60.

［7］王学庆，秦秀芳，董金彦.完善急诊就诊护理流程与分诊标准全面提升分诊质量［J］.全科护理，2011，9（11B）：2980－2981.

［8］顾巧云，李晓燕，范晓燕，等.优化急诊就诊流程与分诊标准的研究［J］.护理研究，2010，24（12A）：3163－3165.

［9］赵翠侠.实施标准化分诊提高急诊护理质量探讨［J］.中国误诊学杂志，2009，9（17）：4128－4129.

［10］王蕊，赵毅，陈冬梅.急诊护理分诊的现状及对策［J］.华北国防医药，2007，19（5）：64－66.

［11］陈凤莲，赵爱兰.“SOAP”评估法在急诊病人分诊中的实践［J］.国际医药卫生导报，2009，15（3）：8－9.

［12］李燕.改良早期预警评分在急诊分诊中的应用［J］.中国医药指南，2011，9（8）：126－127.

［13］杜爱军.浅析急诊急腹症的准确分诊及护理［J］.中国实用医药，2010，5（17）：204－205.

［14］牛丽姝，胡萍，朱海霞，等.急性非创伤性腹痛分诊评估单临床应用研究［J］.护理研究，2011，25（4C）：1077－1078.

［15］孙红，胡英莉，刘丹，等.提高急诊胸痛患者分诊准确率的研究［J］.中华护理杂志，2006，41（11）：1018－1020.

［16］孙伟，陈玲，谭泽辉，等.快速分诊评估系统在急诊患者中的应用［J］.中国实用护理杂志，2011，27（18）：1－3.

［17］何瑾秀.浅谈急诊科分诊护士的技能［J］.中国医学创新，2009，6（6）：74－75.

［18］金静芬，许杰，沈国丽.急诊分诊管理程序的软件开发与应用研究［J］.护理与康复，2007，6（4）：219－223.

［19］王红，毛惠娟，韩小琴，等.急诊信息管理系统在服务流程中的运用［J］.护理管理杂志，2007，7（9）：51－52.

［20］叶维雅，刘芳，梁翠枝.电子分诊叫号系统在急诊分诊中的应用［J］.临床医学工程，2009，16（10）：56－57.

［21］陈月媚，毛艳君.急诊科预诊分诊的管理［J］.全科护理，2008，6（12A）：3174－3175.

［22］李翠香，葛宝兰.影响急诊分诊的因素及对策［J］.现代护理，2005，11（18）：1548－1549.

［23］李晓蕾，王虹虹.高年资护士在急诊分诊工作中的作用［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2011，6（90）：781－783.

［24］尤超，邓晓群，徐珂，等.急诊预检分诊系统在医院的移动应用研究［J］.中国医院，2012，16（2）：9－11.

［25］罗翠芳，黄桂桃，佘志婉.急诊分诊护士优质服务量化评价管理初探［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2009，4（9）：734－736.