面神经电生理监测在听神经瘤术中的应用研究

董元训，王雄伟，胡火军，陈 健，万志先

（三峡大学第一临床医学院神经外科，湖北 宜昌 443002）

听神经瘤（acoustic neurinoma）是桥脑小脑角区最常见的良性肿瘤之一，手术治疗是听神经瘤的主要治疗方法。随着神经外科显微技术的发展和完善，全切听神经瘤并最大限度地保留面神经的功能，是目前听神经瘤手术成功的关键［1－2］。本科从2009年9月开始在面神经监测下进行听神经瘤手术切除，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年6月至2011年5月在本院接受手术治疗的49例单侧听神经瘤患者为研究对象，其中在2009年9月至2011年5月期间的23例听神经瘤患者均在面神经监测条件下进行肿瘤显微切除术。49例患者中男性27例，女性22例，年龄20～62岁，平均43.5岁，病程20d至15年，平均3.8年。其中肿瘤位于左侧者25例，右侧者24例。听神经瘤按照肿瘤最大直径（不包括内听道段）可分为［3］：小型（＜2.0 cm）、中型（2.0～3.9cm）和大型（≥4.0cm）。本研究中肿瘤直径最小为1.8cm、最大为5.1cm，其中小型肿瘤2例、中型肿瘤37例、大型肿瘤10例。术前所有患者都有不同程度听力下降，其中3例患者单侧听力完全丧失。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均在全麻下采取枕下乙状窦后入路进行手术切除，在显微镜（ZEISS－S88）下完成，并如实记录术后是否保留了面神经的正常解剖。

1.2.2 面神经电生理检测 面神经电生理监测的准备工作在麻醉后手术消毒铺单之前完成。首先进行电极的安装。将针状记录电极置于患侧眼轮匝肌或口轮匝肌上。再将记录电极通过连接盒与前置放大器相连接，通过前置放大器将面神经受刺激后产生的电位放大后在传送到监测计算机上。参考电极为夹状，将其固定在记录电极周边皮下或上肢肩胛处或手腕处上。手术中探测电极为手柄状是阴极。阳极则为针电极，刺入手术野头皮组织中。手柄探测电极导线的另一端分别插入刺激器主机的相应插孔和前置放大器，面神经电生理监测仪接地线。手术医师在手术操作过程中通过操作手柄探测电极来对面神经进行电刺激，电刺激量由电生理监测仪的专门监护技师根据需要来调节。2009年9月至2011年5月期间的23例听神经瘤患者（实验组）均在面神经监测条件下进行肿瘤显微切除术。

1.2.3 术后评估 者在术前及术后1周、术后1个月均采用H－B分级［4］进行面神经功能的评估。面神经功能分级标准分为六级：Ⅰ级为功能正常；Ⅱ级为轻度功能障碍，即面肌轻度无力、但对称，额肌正常、可以闭眼；Ⅲ级为中度功能障碍，即面肌中度无力、但对称，额肌运动比较差、用力可以闭眼；Ⅳ级为重度功能障碍，即面肌重度无力、但对称，额肌运动差、不能闭眼；Ⅴ级为严重功能障碍，即偶有面肌运动，面肌不对称、无功能；Ⅵ级为完全性麻痹。术后患者面神经功能评定为Ⅰ～Ⅲ级者可认为面神经功能得到保留。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，对照组及实验组间的面神经解剖及功能保留率差异比较采用χ2检验，检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有49例患者中45例肿瘤全切（91.8%），4例肿瘤次全切除（8.2%），术后无1例死亡，并且都经病理检查证实为听神经瘤。对照组26例患者术后面神经解剖保留者19例（73.1%），实验组23例的面神经解剖保留率为100%，两者的差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组患者术前及术后1周、术后1个月面神经功能H－B分级见表1，实验组患者术前及术后1周、术后1个月面神经功能H－B分级见表2。对照组术后1周面神经功能保留者16例（61.5%），术后1个月面神经功能保留者18例（69.2%）。实验组术后1周面神经功能保留者21例（91.3%），术后1月面神经功能保留者22例（95.7%），实验组面神经功能保留率明显高于对照组，两者差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 对照组患者术前及术后1周、术后1个月面神经功能H－B分级（n）

表2 实验组患者术前及术后1周、术后1个月面神经功能H－B分级（n）

3 讨 论

听神经瘤又称听神经鞘瘤起源于听神经前庭支神经鞘细胞，占颅内肿瘤的8%～10%［5－7］。目前，听神经瘤显微神经外科手术切除后面神经的解剖保留率已经可以到达90%以上，在面神经电生理监测下进行手术面神经功能保留率可以达到80%以上［8－13］。本研究中实验组23例患者术后全部得到面神经解剖保留，术后1周面神经功能保留者21例（91.3%），术后1个月面神经功能保留者22例（95.7%），与文献报道基本一致，治疗效果明显好于对照组。

根据目前国内外多位学者［8，14］多年的临床实践经验以及作者亲身体验，在听神经瘤手术中面神经监测过程中首先进行面神经探查。整个手术过程中应持续监测自发性和诱发性肌电图，随时引导手术者的操作，避免不可逆的面神经机械性损伤。但是手术操作过程中应避免为确定面神经而进行的反复试探性持续牵拉，否则会对面神经造成损伤［15］。手术中使用的双极电凝工作时会产生频率在5Hz左右，滤幅较高的规律干扰波形，一般对面神经的监测影响很小。同时可以看出面神经的解剖和功能保留与否与听神经瘤手术切除方式无明显关系，主要取决于手术操作者对手术入路的熟悉程度和听神经瘤的大小。熟悉桥小脑角区解剖，采取正确的手术入路是手术成功的前提。听神经瘤直径越大，面神经受压变形越厉害，甚至变成羽毛或者薄膜状，与听神经瘤包膜粘连越紧密，同时还有一定的血运关系，手术中难以分辨清楚，即使在面神经电生理监测下进行手术，也难免对面神经造成损伤，面神经功能保留率越低［12］。

面神经的预后同手术前后的很多因素有关，但最重要的是听神经瘤切除诱发出面肌肌电图的所需刺激强度的大小［13］。手术末刺激强度与手术后面神经的功能呈负相关：手术末刺激强度越大，面神经受损越严重，手术后面神经功能预后越差。但是有学者［14］认为，任何大小的电刺激都会对面神经功造成一定的损伤，在手术过程中应尽量减少对面神经的刺激，所以手术末为判断面神经功能的预后而附加的电刺激是不可取的。

目前，国内外均未将如何在手术中选择合适的面神经电刺激参数值相关标准统一化、量化，还有许多细节尚未完善。这都是在今后的研究中值得人们关注的问题。同时还应指出的是术中面神经电生理监测只是在手术过程中起到导航辅助作用，便于手术者分辨和保护面神经，要真正做到面神经的解剖和功能保留还是得靠手术者丰富的解剖知识和熟练的手术技巧。

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