高龄老人急性冠脉综合征的冠脉特点及临床分析

付振虹，陈韵岱，董 蔚，盖鲁粤，刘宏斌，陈 练，孙志军，郭 军，薛 浩

解放军总医院 心血管内科，北京 100853

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是80岁以上人群的常见严重疾病。患者临床症状不典型，预后差。本研究连续入选2006年-2011年我院≥80岁诊断为ACS并行冠脉造影及介入检查治疗患者的临床资料进行分析，探讨高龄冠心病患者的危险因素、临床特点和冠脉病变特点及治疗策略。

对象和方法

1 研究对象 本院2006年1月-2011年12月因ACS住院治疗并行冠状动脉造影检查的年龄在80~91(81.72±2.05)岁的患者536例；对照组选择同期住院年龄60~70(65.12±2.93)岁的患者568例。入选标准：经详细询问病史、体检、心电图及心肌酶学检查，行冠状动脉造影诊断为ACS(UAP，NSTEMI，STEMI)的患者。记录患者一般情况(性别、年龄、身高、体质量、心率、血压等)、个人疾病史(冠心病的危险因素，高血压、糖尿病、高脂血症、肾功能不全、脑卒中、心肌梗死病史等)、生活习惯(包括吸烟等)、临床资料(包括ACS的临床类型、冠状动脉的病变部位及支数情况、血糖、肾功能及肾小球率过滤、接受的治疗方案)等。排除标准：恶性肿瘤、继发性高血压、严重心脏瓣膜病、原发性肺动脉高压、心力衰竭、严重肝肾功能不全、内分泌系统疾病、代谢性疾病以及风湿免疫疾病。

2 冠脉狭窄程度判断 采用国际统一的直径法表示：冠脉直径减少≥50%为阳性。冠脉直径减少50%~74%为轻度狭窄，75%~89%为中度狭窄，90%~99%为重度狭窄，100%为完全闭塞；左主干病变直径减少≥50%为重度狭窄，有多处病变时以狭窄最重的1处计算狭窄程度。病变血管包括：左主干、前降支、主要对角支、回旋支、右冠状动脉。病变累及左主干，按双支病变计算，累及上述血管3支以上者为多支病变。

3 统计学方法 采用SPSS16.0统计分析软件。计数资料采用χ2检验；计量资料用-x±s标准差表示，方差分析；多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组一般情况比较 与60~70岁组相比，≥80岁组的性别比例、心率差异无统计学意义；收缩压、空腹血糖水平、血肌酐水平明显增高(P＜0.01)，体质量指数(body mass index， BMI)明显降低(P＜0.01)。合并的相关疾病中，≥80岁组，ACS患者的高血压、糖尿病、脑卒中以及慢性肾功能不全比例明显增高(P＜0.01)，吸烟比例明显降低(P＜0.01)，两组间心肌梗死病史及高脂血症比例差异无统计学意义。见表1。

2 冠状动脉病变 与60~70岁组相比，≥80岁组单支病变降低，多支病变增高；左主干病变增高，前降支、右冠状动脉病变增多(P＜0.01)。见表2。

3 ACS的临床类型和服药种类 与60~70岁组相比，≥80岁组，阿司匹林、氯吡格雷和他汀类药物应用普及，均超过90%，应用率差异无统计学意义；β受体阻断剂和ACEI/ARB的应用率下降(P＜0.01)。≥80岁组急性非ST段抬高型心肌梗死的比例增高(P＜0.01)。见表2。

4 ≥80岁组病变支数与危险因素关系 冠脉造影显示，≥80岁组冠状动脉未见明显异常66例，存在病变的患者470例，病变血管1 154支，平均2.46支/例。根据病变支数，将≥80岁患者分为0、1、2支及多支病变组，比较各项临床资料的差异。性别、BMI在4组患者之间差异无统计学意义(P＞0.05)。心率、收缩压、空腹血糖水平、血肌酐水平及肾小球滤过率在4组间差异有统计学意义(P＜0.01)。进一步分析显示，上述指标0和1支病变组差异无统计学意义(P＞0.05)，2支和多支病变组差异无统计学意义(P＞0.05)，而0支、1支病变组与2支、多支病变组之间差异有统计学意义(P＜0.01)。冠心病的传统危险因素高血压、糖尿病、脑卒中、高脂血症和慢性肾功能不全在4组间无统计学差异(P＞0.05)。见表3。

表1 两组ACS患者临床资料比较Tab. 1 Clinical data about ACS patients at the age ≥ 80 years and those at the age of 60~70 years(n)

表2 两组ACS患者冠状动脉病变特征及药物治疗比较Tab. 2 Characteristics of coronary artery lesion and drug treatment in ACS patients at the age ≥ 80 years and those at the age of 60~70 years(n, %)

表3 不同病变支数≥80岁ACS患者的临床资料Tab. 3 Clinical data about ACS patients at the age ≥80 years with number of lesions(n, %)

表4 不同病变支数≥80岁ACS患者冠状动脉病变特征及治疗Tab. 4 the coronary artery stenosis and medicine of ≥ 80 years old ACS patients according to numbers of lesions(n, %)

5 ≥80岁组病变特点 4组患者不同病变部位所占比例差异有统计学意义(P＜0.01)。随着病变支数增多，患者左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉受累的比例逐渐增高(P＜0.01)；患者严重狭窄和完全闭塞(P＜0.01)的比例增高。ACS的临床类型在4组之间差异有统计学意义(P＜0.01)，进一步的分析显示，急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死在2支、多支病变组的比例高于0、1支病变组(P＜0.01)，不稳定性心绞痛在2支、多支病变组的比例低于0、1支病变组(P＜0.01)。见表4。

讨 论

年龄是冠心病的危险因素，高龄患者的冠心病症状不典型[1]，80岁以上人群冠心病发病率和病死率快速上升[2]。现有的临床研究及循证医学结果，很少涉及80岁以上人群，国内、国际指南推荐的治疗建议和用药方案多数是以中老年人群为研究对象，很少关注80岁以上的超高龄人群。本研究首次选用了536例大样本人群研究了≥80岁ACS患者的临床特征，选用冠状动脉造影的方法，精确地评估了该人群冠状动脉特点及其与危险因素的关系。

本组≥80岁ACS患者的临床特点。1)男性患者比例高(71.1%)，高于国外文献报道的85岁以上患者中男性47.6%的比例[3]。2)该人群高血压(77.2%)、糖尿病(35.8%)、脑卒中(19.4%)、慢性肾功能不全(10.4%)的比例明显高于60~70岁年龄组，而这一比例与国外相同年龄组人群高血压(74.2%)、糖尿病(11.9%)、脑卒中(14.6%)、慢性肾功能不全(16.2%)相比差异有统计学意义[4]。3)≥80岁ACS患者的空腹血糖、血肌酐水平明显高于60~70岁ACS患者，吸烟比例明显降低。4)冠状动脉病变复杂，多支病变比例明显增高，冠状动脉受累的次序依次为前降支、右冠状动脉、回旋支和左主干，这一结果与Antonsen报道的冠状动脉受累趋势相一致[5]。

本研究分析了≥80岁ACS患者服用药物的种类。文献报道阿司匹林和β阻断剂的应用随着年龄每增加10岁，减少15%和21%。≥80岁患者较年轻患者更不容易接受抗栓治疗[6]。本研究显示，≥80岁ACS患者的阿司匹林、氯吡格雷和他汀类药物的应用率均超过90%，与60~70岁ACS比较无统计学差异，其中他汀类的应用比例高于国外患者(76.9%)[4]，提示他汀类药物稳定斑块和抗动脉粥样硬化的重要作用在本组病例中的重视程度及药物应用的普及率高于国外水平。然而，β受体阻断剂和ACEI/ARB在≥80岁患者中的服用比例明显低于60~70岁的患者，也低于国外患者的87.0%和82.4%比例[7]。

本组结果显示，高血压、糖尿病、脑卒中、高脂血症、慢性肾功能不全和吸烟等传统的冠心病危险因素在不同的冠状动脉病变支数间未见统计学差异。双支病变和多支病变患者的临床指标参数接近，各项指标未见统计学差异。单支病变与无病变患者的临床指标参数接近，各项指标未见显著性差异。双支病变和多支病变患者的心率、收缩压、空腹血糖、血肌酐和肾小球滤过率明显高于0支和1支病变患者，进而提示，单支病变患者的临床预后可能较好，而2支以上病变的临床预后可能相对较差。进一步分析提示患者实际临床指标的控制情况(如血糖、血肌酐、肾小球滤过率水平)与患者冠状动脉病变支数有关，是主要的危险因素。随着冠状动脉病变支数的增多，前降支、右冠状动脉、回旋支、左主干的病变比例逐渐增多，轻度、重度和完全闭塞的血管比例增多，患者的抗血小板和β受体阻滞剂的应用比例增高，急性心肌梗死的发病比例增加。

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3 Wang TY， Masoudi FA， Messenger JC， et al. Percutaneous coronary intervention and drug-eluting stent use among patients ≥85 years of age in the United States［J］. J Am Coll Cardiol， 2012， 59（2）：105-112.

4 Medina HM， Cannon CP， Zhao X， et al. Quality of acute myocardial infarction care and outcomes in 33，997 patients aged 80 years or older： findings from Get With The Guidelines-Coronary Artery Disease （GWTG-CAD）［J］. Am Heart J， 2011， 162（2）： 283-290.e2.

5 Antonsen L， Jensen LO， Thayssen P， et al. Comparison of outcomes of patients≥ 80 years of age having percutaneous coronary intervention according to presentation （stable vs unstable angina pectoris/non-ST-segment elevation myocardial infarction vs ST-segment elevation myocardial infarction）［J］. Am J Cardiol， 2011，108（10）： 1395-1400.

6 Magid DJ， Masoudi FA， Vinson DR， et al. Older emergency department patients with acute myocardial infarction receive lower quality of care than younger patients［J］. Ann Emerg Med， 2005，46（1）： 14-21.

7 Reynolds HR， Forman SA， Tamis-Holland JE， et al. Relationship of female sex to outcomes after myocardial infarction with persistent total occlusion of the infarct artery： analysis of the Occluded Artery Trial（OAT）［J］. Am Heart J， 2012， 163（3）： 462-469.