海拔4000m以上地区藏族少年儿童先天性心脏病现状调查

陈秋红，金新会，徐效龙，王强，赵国强，金仁波，祁生贵

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)是常见的心脏疾患，严重危害少年儿童的健康。我国20世纪80年代曾在全国范围内开展了青少年﹑儿童CHD的流行病学调查及人群防治工作。当前随着社会发展和生活水平的提高，CHD的流行病学也呈现出新的趋势和特点，研究其发病水平和分布特征有助于为探讨病因提供线索，且对早期诊断和及时治疗具有重要意义。20世纪80年代刘瑞昌等[1]和宋书邦等[2]对青海省部分地区CHD发病情况进行了调查，但缺乏系统资料，特别是高海拔少数民族聚集地CHD的发病水平和分布特征还不清楚。我们于2006年对玉树﹑果洛藏族自治州(平均居住地海拔4200m，大气压410mmHg，氧分压86.1mmHg)的4～18岁藏族少年儿童进行了普查，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 普查地区及对象 选择青海省玉树藏族自治州﹑果洛藏族自治州教育局登记在册的4～18岁世居藏族少年儿童(包括学前班和幼儿园)进行调查，登记在册29 180人，实际检查人数25 185人，普查率86.3%。在实际检查的25 185人中，果洛藏族自治州(海拔3250～6282m)共计6438人，年龄11.5±4.6岁，其中男3478人(54.0%)，女2960人(46.0%)；玉树藏族自治州(海拔3900～5752m)共计18 747人，年龄11.9±5.2岁，其中男9889人(52.8%)，女8858人(47.2%)。

1.2 方法 采用整体普查方法，由青海省心脑血管病专科医院CHD调查组对玉树﹑果洛藏族自治州(实际测量当地居住地平均海拔为4200m)中小学登记在册的4～18岁世居藏族少年儿童(包括学前班和幼儿园)进行入校调查。制作相应的调查表格，询问每个学生三代以内家系情况，若三代以内有非藏族个体进入，则予以排除；检查当天未到校的学生予以排除。

按预定方案采用一般体检﹑复诊﹑确诊的三级筛选方法。一般体检(以心脏听诊为主)有下列情况者作为复查对象：①心脏杂音(Ⅱ级以上)；②反复上呼吸道感染，有肺炎或心衰病史；③有口唇指趾发绀者。由专人填写普查表。对可疑患者经3名医师同时听诊确定杂音性质及级别，再通过彩色多普勒超声心动图的二维图像﹑彩色多普勒血流及频谱改变，诊断﹑鉴别诊断不同类型CHD[3]，复杂CHD再通过心电图﹑X线和心导管检查综合诊断。由于房间隔缺损﹑室间隔缺损以及动脉导管未闭发病率较高，故本研究分析构成比时分为4组，将其他的各种先天性缺损及复合畸形都归入其他组中。

对确诊的每例患者按统一问卷和口头询问进行流行病学暴露因素调查，包括出生地﹑患者家族情况﹑母亲孕期用药及饮食情况等。对经复查为无害杂音者，通知学校或家长，部分确诊者就诊于青海省心脑血管病专科医院行外科手术治疗。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，结果以率﹑标化的率表示，组间比较采用χ2检验﹑分割χ2检验及χ2趋势分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CHD患病率比较 两个地区共查出CHD患者220例，总患病率为8.74‰，其中果洛地区CHD患病率为9.79‰(63/6438)，玉树地区为8.37‰(157/18 747)，两者比较差异无统计学意义(χ2=1.102，P＞0.05)。但玉树地区CHD的患病率与20世纪80年代的调查结果(14.7‰，35/2384)[1,4]比较差异有统计学意义(χ2=9.343，P＜0.01)。

2.2 不同性别C H D患病率分析 玉树地区CHD患病率男性为6.07‰(60/9889)，女性为10.95‰(97/8858)，两者比较差异有统计学意义(χ2=9.35，P＜0.01)；果洛地区CHD患病率男性为7.76‰(27/3478)，女性为12.16‰(36/2960)，两者比较差异有统计学意义(χ2=15.77，P＜0.01)。经标化后两地区男性总患病率为13.83‰，女性总患病率为20.73‰，两者比较差异有统计学意义(χ2=17.75，P＜0.01)。

2.3 不同年龄CHD患病率分析 随着年龄的增大，CHD总患病率呈上升趋势(趋势检验χ2=26.85，P＜0.01)，其中13岁以上4288人中，CHD患者62人，患病率14.67‰，显著高于4～7岁组及8～12组(χ2=27.51，P＜0.001；χ2=10.59，P＜0.01)。随年龄增大，玉树地区儿童CHD患病率有增加趋势(趋势检验χ2=21.54，P＜0.01)，各年龄段比较16～18岁组CHD患病率最高，与4～7岁及8～12岁组比较差异有统计学意义(χ2=10.79，P＜0.01；χ2=5.60，P＜0.05)，而与13～15岁组比较无明显差异(χ2=0.14，P＞0.05)。果洛地区CHD患病率随年龄增大也有增加趋势(趋势性检验χ2=9.71，P＜0.05)，其中13～15岁组CHD患病率最高，与4～7岁组比较差异有统计学意义(χ2=60.94，P＜0.01)，而与8～12岁组比较差异无统计学意义(χ2=0.67，P＞0.05，表1)。

2.4 CHD构成比分析 两地区CHD的构成比以动脉导管未闭(PDA)为最高，占46.36%，其次为房间隔缺损(ASD，35.45%)，室间隔缺损(VSD，13.64%)占第三位，其他类型的畸形占4.55%(表2)。

3 讨 论

青海省玉树藏族自治州﹑果洛藏族自治州为藏族聚集地，海拔高度3250～6282m，实际居住地平均海拔4200m。本次普查4～18岁少年儿童25 185名，确诊为CHD者220例，总患病率8.74‰。玉树地区CHD的患病率(8.37‰)与果洛地区(9.79‰)比较差异无统计学意义，与20世纪80年代同一地区比较明显下降(χ2=9.343，P＜0.01)[1-2]，但仍高于国内其他地区[4-6]。本研究发现，随着年龄增大，玉树地区CHD患病率有增加趋势(趋势性检验χ2=21.54，P＜0.01)，各年龄段间比较16～18岁组患病率最高，与4～7岁及8～12岁组比较差异有统计学意义。这一新的特征和趋势(与20世纪80年代比较CHD患病率下降，随年龄增大CHD患病率增加)可能与20余年来边远地区的经济高速发展﹑生活水平日益提高﹑饮食结构更趋于合理有关。高原地区CHD的发生与母亲在高原地区妊娠和小儿出生在高原有关。由于近年来生活水平的提高，牧区医疗条件逐年改善，牧民保健意识逐渐提高，部分育龄期妇女选择在低海拔地区生育；另外，CHD患儿在高原低氧环境下症状较重，临床所见该地区许多CHD患儿在学龄时已形成了中﹑重度肺动脉高压，所以部分低龄CHD患儿转入较低海拔生活和就学，可能是4～7岁年龄段患病率明显低于其他年龄段的原因之一。

表1 玉树﹑果洛地区不同年龄段间CHD的患病率比较Tab. 1 Comparison of CHD morbidity among children from Guoluo and Yushu area with different ages

表2 玉树﹑果洛地区CHD的构成比(%)Tab. 2 Constituent ratio of CHD in Yushu and Guoluo area (%)

国内大多数研究报道CHD患病率无明显性别差异[7-8]，但本次调查结果显示，玉树及果洛地区女性CHD患病率均高于男性，经标化后两地区总患病率女性仍显著高于男性，其具体原因有待进一步深入研究。

不同地区﹑不同时期CHD的构成比报道不尽相同，多以VSD的构成比最高，其次为ASD和PDA，复杂CHD所占比例较小[4-5]。本研究结果显示PDA的构成比最高，为46.36%，其次为ASD(35.45%)，VSD居第三位，为13.64%，其他复杂畸形仅占4.55%。动脉血氧含量增加是对动脉导管收缩闭合的有力刺激，在海拔4200m的低氧环境下，动脉血的氧含量降低，导致出生后缺乏刺激动脉导管收缩闭合的有效因素，从而使其继续开放。除了低氧性肺小动脉收缩产生肺动脉高压外[9]，更主要的是长期低氧使周围肺动脉继续保持肺小动脉的胎型结构或退化不全，使肺动脉高压持续存在，右心压力增加，致使动脉导管及缺损不能及时闭合，这可能是海拔4200m地区PDA和ASD患病率较高的主要原因。有报道拉萨市藏族CHD的患病率为6.12‰，汉族CHD的患病率为7.09‰[10]。大量研究认为，藏族为高原适应人群，与移居的汉族比较，血红蛋白不高，肺动脉压力较低，氧的摄取和利用率较高，高原病的患病率明显低于移居者[11-13]。本课题组既往研究显示，海拔3500m地区藏族CHD的患病率与生活在同一海拔的汉﹑回﹑土族等比较无明显差异[14]，而且随着海拔上升藏族的CHD患病率也逐渐增加[15]，提示CHD发病可能与民族无关，具体机制尚需进一步探讨。

综上所述，本研究通过普查掌握了海拔4000m以上藏族4～18岁少年儿童CHD的现状，发现了CHD新的流行病学趋势和特点，且其中部分确诊患者已接受手术治疗，其他患者也将陆续接受治疗。

[1] Liu RC, Wu TY, Ge RL, et al. Investigation of congenital heart disease in Qinghai plateau[J]. Chin J Cardiology, 1982, 10(4):241-242. [刘瑞昌, 吴天一, 格日力, 等. 青海高原儿童先天性心脏病调查[J]. 中华心血管病杂志, 1982, 10(4): 241-242.]

[2] Sun SB, Chen XY. Investigated report of congenital heart disease in 10262 children at Huangzhong area[J]. Chin J of Cardiol,1984, 12(2): 85. [宋书邦, 陈兴元. 湟中地区10262名学龄儿童先天性心脏病的调查报告[J]. 中华心血管病杂志, 1984,12(2): 85.]

[3] Wang XF. Ultrasonic Echocardiogram[M]. Beijing: Peoples Medical Publishing House, 1999. 580-824. [王新房. 超声心动图学[M]. 3版. 北京: 人民卫生出版社, 1999. 580-824.]

[4] Cardio-vascular Disease Prevention and Cute Research Center of Ministry of Public Health. Cardio-vascular disease report of China[M]. Beijing: Chinese Encyclopedia Press, 2005. 103-106.[卫生部心血管病防治研究中心. 中国心血管报告2005[M].北京: 中国大百科全书出版社, 2005. 103-106.]

[5] Gao BR, Yue FZ. Investigated report of congenital heart disease at six area in Gansu province[J]. Chin J Circ, 2000, 15(5): 298-299. [高秉仁, 岳凤珍. 甘肃省六地市先天性心脏病学调查研究[J]. 中国循环杂志, 2000, 15(5): 298-299.]

[6] Sun Y, Wang Q. Incidence and characteristic of congenital heart disease in Suzhou city during 1996 and 1998[J]. Chin J Birth Health Hered, 2002, 10(6): 96-97. [宋媛, 王箐. 苏州市城区1996-1998年先天性心脏病发病率及其特点[J]. 中国优生与遗传杂志, 2002, 10(6): 96-97.]

[7] Jiang LH, Duan LH, Duan CQ, et al. Incidence of congenital heart disease in aged 3-18 years population at partial region[J].Chin J Epidemiol, 2005, 26(3): 182-186. [蒋立虹, 段昌群, 马志强, 等. 云南省部分地区3-18岁人群先天性心脏病患病率调查[J]. 中华流行病学杂志, 2005, 26(3): 182-186.]

[8] Liu JT, Liu QJ, Li SL. Epidemiological investigation of congenital heart disease in aged 0-17 years children in Kunming city[J].Chin J Birth Health Hered, 2000, 8(2): 5-7. [刘锦桃, 刘群娟,李赛玲. 昆明市0-17岁儿童先天性心脏病流行病学调查[J].中国优生与遗传杂志, 2000, 8(2): 5-7.]

[9] Bai SY, Ma DX, Wu XX, et al. Evaluation of interventional therapy in high - altitude Tibetan patients with patent ductus arteriosus[J]. Med J Chin PAPF, 2011, 22(11): 970-972. [白晟遥, 马东星, 吴晓霞, 等. 高海拔地区动脉导管未闭藏族患者介入治疗的疗效分析[J]. 武警医学, 2011, 22(11): 970-972.]

[10] Wang J, Wang ZN, Li SZ, et al. Investigation of congenital heart disease in 6500 priminry students[J]. Sci Tech Tibiten, 2002,(1): 12-14. [王军, 王志农, 李素之, 等. 拉萨市6500名小学生先天性心脏病调查[J]. 西藏科技, 2002, 1: 12-14.]

[11] Wu TY, Miao CY. High altitude heart disease in children in Tibet[J]. High Alt Med Biol, 2002, 24(3): 323-325.

[12] Wu T, Li S, Ward MP. Tibetans at extreme altitude[J].Wilderness Environ Med, 2005, 16(1): 45-47.

[13] Wu T, Wang X, Wei C, et al. Hemoglobin levels in Qinghai-Tibet:different effects of gender for Tibetan vs. Han[J]. J Appl Physiol,2005, 98(2): 598 -604.

[14] Chen QH, Wang XQ, Tong YF, et al. Epidemiological investigation of congenital heart disease in aged 4-17 years population in Huangnan Tibetan autonomic prefecture[J]. Chin J Cardiovasc Rev, 2008, 6(3): 170-172. [陈秋红, 王晓勤, 童有福, 等. 青海省黄南藏族自治州4-17岁人群先天性心脏病的流行病学调查[J]. 中国心血管病研究, 2008, 6(3): 170-172.]

[15] Chen QH, Liu FY, Wang XQ, et al. Epidemiological investigation of congenital heart disease in aged 4-17 years population among different altitude in Qinghai province[J]. Chin J Epidemiol,2009, 30(12): 1239-1242. [陈秋红, 刘风云, 王晓勤, 等. 青海省不同海拔高度4-18岁少年儿童先天性心脏病的流行病学调查[J]. 中华流行病学杂志, 2009, 30(12): 1239-1242.]