糖皮质激素与口服环磷酰胺联合治疗过敏性紫癜63例疗效观察

马春华

江苏省扬州市江都区人民医院，江苏扬州 225200

过敏性紫癜属于血管变态反应性疾病，其在儿童中最为常见。过敏性紫癜是由于机体因某些致敏物质而引起的变态反应，会造成毛细血管炎症损伤，血管通透性增加，从而血液外渗，导致皮肤发生紫癜，临床中一般伴有蛋白尿、血尿、关节肿痛以及腹痛等症状[1]。本研究对我院收治的63例发生过敏性紫癜的患儿采用口服环磷酰胺和糖皮质激素进行临床治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1～12月来我院接受治疗的过敏性紫癜患者63例，其中男42例，女21例；年龄5～10岁，平均年龄（8.4±0.7）岁，其中年龄5～7岁33例，8～10岁30例。

1.2 临床表现

63例过敏性紫癜患者中，病发前有吃虾史的2例，患有呼吸道感染史的35例，发病原因不明确的26例。经过就诊发现，19例患者属于没有任何其他症状相伴随的单纯皮肤紫癜；而另外的患者中，有13例患者，在罹患皮肤紫癜的同时还分别有关节痛的症状，并且患者活动还有一定的障碍；而在罹患皮肤紫癜的同时，还伴有镜下蛋白尿、血尿有11例；6例患者患有皮肤紫癜并同时伴有腹痛和呕吐症状；8例患者皮肤紫癜并伴有关节痛和腹痛；剩余的6例患者，在罹患皮肤紫癜同时还有许多其他症状，包括腹痛、血尿、关节痛和蛋白尿。以内科学（第6版）[2]临床分类为主，主要包含以下类型：一是单纯皮肤紫癜，患者19例。患者臀部和四肢是紫癜发生的主要部位，双下肢伸侧是最多发生部位，紫癜分批出现，分布较均匀对称，在患者上肢相对来说要少一些。患者首次肢体上出现紫癜，是以红色斑丘疹状出现，并且手压之后没有明显褪色，但是红色会慢慢随着时间的变化呈现出暗紫色，最终变为淡黄色或者是黄褐色，一般过5～10d后颜色会自动消退。二是关节型，患者13例。关节型患者在出现典型的皮肤紫癜症状后，其肘、腕、膝、踝等关节也开始随之有疼痛和肿胀的症状出现，严重者还会形成功能障碍。但患者的这种关节肿痛现象，会随着治疗时间而消除，一般1周后即可治愈，并不会留下关节畸型。三是腹型，患者6例，患者除发生皮肤紫癜外，同时还伴有阵发性上腹或脐周痛，可能会出现呕吐和腹泻的症状，便血、呕血症状不明显，肠梗阻以及肠套叠等重症表现没有发生，患者的腹痛和呕吐症状经过治疗后比紫癜症症相对来说消失的更快。四是肾型，患者11例。肾型患者除了发生皮肤紫癜外，同时伴有镜下蛋白尿、血尿，但没有出现高血压以及水肿症状，患者经肾功能检查后结果显示为正常。五是混合型，患者14例。患者中有8例不但带有皮肤型的症状，还存在腹型和关节型症状；而另外6例患者多种症状并存，不但是皮肤型和关节型，还是腹型和肾型。

1.3 实验室检查

所有患者均接受了血白细胞检查，其中增高者有27例，占42.86%，正常者有36例，占57.14%。血小板检查，升高者有13例，占20.63%，正常者有50例，占79.47%。所有患者出血、凝血时间均表现为正常。进行毛细血管脆性试验，其中有40例表现为阳性，占63.49%，蛋白：微量～++，尿常规，红细胞：少数～++ 17例。患者肾功能均无异常，而经过大便潜血的检查后结果显示，其中有6例为阳性，占9.52%。所有患者进行腹部X线及B超检查均表现为正常。

1.4 治疗方法

入院后，首先让患者卧床进行充分休息，并在饮食上进行了科学安排，要求患者对水产品（包括鱼、虾）以及蛋、奶等应完全禁止。针对患者中出现白细胞升高以及呼吸道感染症状的，及时的用抗生素进行治疗，同时加入大剂量维生素C静脉滴注，2～3g/d。所有患者均给予泼尼松1.5mg/（kg·d）分3次口服。对于存在明显关节肿痛的患者加入2mg/（kg·d）消炎痛，分3次。对于存在明显腹痛的患者给予10mg/d维生素K1、1mg/（kg·d）奥美拉唑静脉滴注。患者腹痛、关节痛消失后停止使用药物。当所有的患者其临床症状体征完全消失后，均使用泼尼松单服给予患者治疗，并逐步减少药量直到停药，共需6～8周可治愈。混合型患者或者是有血尿、蛋白尿肾型者使用泼尼松治疗8周后，其中8例患者尚有尿常规异常症状存在，但肾功能仍属正常，给予25mg/（kg·d）环磷酰胺口服，连续服用8周。

1.5 疗效判定

痊愈：患儿经治疗后皮肤紫癜、腹痛、关节痛、蛋白尿、血尿临床症状均已完全消失，并且在1年之中没有复发现象发生。有效：患者在治疗前的所有症状，如皮肤紫癜、血尿等等，于治疗后或者是完全消失，或者是有明显好转，并保证1年之中只有1次或以上的复发现象。无效：患儿经治疗后皮肤紫癜、腹痛、关节痛、蛋白尿、血尿临床症状均没有得到改善[3]。

1.6 统计学处理

数据处理使用SPSS13.0统计学软件，用（）对计量资料进行表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究选取的所有患儿在经过糖皮质激素或环磷酰胺治疗5～10d后，皮肤紫癜、腹痛、关节痛等症状均已完全消失，3～12周内蛋白尿、血尿消失，总有效率为100%；停药后有51例患儿在1年内没有发生复发，总有效率为80.95%；有4例患儿在停药后6个月内发生复发，8例在6个月后发生复发。所有复发者均没有采用环磷酰胺进行治疗，对于复发的患儿均采用环磷酰胺加泼尼松进行联合治疗，经过4～8周治疗后，所有患儿均已痊愈，随访1年，均没有发生复发。在本研究中，痊愈患儿有51例，占80.95%；有效12例，占19.05%；无效0例。治疗疗效及预后情况见表1。

表1 63例患儿治疗疗效及预后情况[n（%）]

3 讨论

过敏性紫癜是由于多种因素造成的免疫性疾病，属于临床常见疾病，其中又以小儿居多，其中皮肤紫癜是为患者中的首发症状，腹痛、关节炎或肾脏等症状在少数患者中首次有出现。过敏性紫癜的发生机制是B淋巴细胞多克隆化，使大量的IgA和IgE分泌出，在肾小球系膜、皮肤、胃肠道、关节毛细血管中使IgA类免疫复合物沉积，从而引起毛细血管炎[4]。患者一般在发病前的1～3周发现有呼吸道感染史，由此，可能判断，引起过敏性紫癜发生的一个重要因素是吸入物过敏和食物过敏引起的呼吸道变态反应。单纯皮肤紫癜型与特发性血小板减少性紫癜区别在于，患有特发性血小板减少性紫癜的患者，于发病前也发现有呼吸道感染史，全身均有分布较为明显的紫癜和皮肤出血点，与此同时患者有内脏、鼻、以及注射部位和牙龈、颅内出血，同时，患者血小板数量低于标准值，导致严重出血，出血时间也随着出血的严重程度而加长。一般性的风湿关节炎与关节型患者有相同也有不同，一般风湿性关节炎患者发病前发现有和关节型患者一样的都曾经有链球菌感染史，并且患者受累关节部位也多分布在腕、肘、膝、踝等处，游走性也是两者表现出的共性，但不同之处却在于，一般风湿性关节炎患者的症状中，没有皮肤紫癜，其抗链球菌溶血素O，会有显著升高。腹型本身容易造成肠梗阻、肠套叠、肠穿孔的发生，这需要与其他因素造成的急腹症应进行有效区别。肾小球肾炎患者与肾型紫癜患者区别是，肾小球肾炎患者于发病前亦有链球菌感染史，患者一般都有浮肿、高血压、管型尿、少尿和血尿等临床表现，急性期C3浓度降低，抗“O”增高，但其并不存在皮肤紫癜。

在临床治疗中尤其是对肾型，混合型采用糖皮质激素和环磷酰胺进行治疗，对于抑制淋巴细胞分化与增殖十分有效，同时还可以加速淋巴细胞的解体和破坏，使血液中的淋巴细胞得到适当减少，抑制抗体生产，从而使因免疫反应引发的炎症得到有效清除。B淋巴细胞的移植是通过环磷酰胺来完成的，同时，它不但能抑制T淋巴细胞，还对NK（自然杀伤）细胞有相同作用，使患者细胞和体液的免疫反应得到阻断，而这联合使用能够有效的阻断每个环节上的发病过程，降低治疗难度，确保治疗效果的良好性。同时，糖皮质激素在早期应用能够有效的降低肾病损害发病率。近年来，临床中已经对环磷酰胺小剂量口服或大剂量环磷酰胺冲击治疗多种免疫性疾病广泛应用，并且具有副作用小、疗效显著的特点[5]。本研究中，采用糖皮质激素及环磷酰胺联合对过敏性紫癜进行治疗也取得满意效果，治愈率100%，且1年内没有发生复发。

患者使用糖皮质激素，会产生一些比较明显的食欲亢进或者体重增加的副作用，但这些副作用会随着药量的减轻以及停止用药后消失。环磷酰胺的优点是：口服方便、用量小。在使用环磷酰胺进行治疗的患者中，除少数有恶心、呕吐和过敏性白细胞减少的症状之外，均没有发现有肝损害和出积压性膀胱炎等[6]。因此，得出结论，适当的环磷酰胺治疗适用于难治初发型过敏性紫癜患者，而对于复发肾型患者有特别疗效，但应及早使用，如患者出现肾功不全后再行使用将会影响治疗效果。

[1] 张培英，李宁华，刘凤敏，等.108例小儿过敏性紫癜中皮肤紫癜与肾损害相关性的临床观察[J].中国自然医学杂志，2009，11（4）：256-258.

[2] 叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：655-657.

[3] 高微，李景华.176例儿童过敏性紫癜过敏源特异性lgE和总IgE水平检测 [J].中国实验诊断学，2007，11（9）：1199-1200.

[3] 王惠萍，郑淑芳，石世同.环磷酰胺佐治重型及迁延型过敏性紫癜[J].中国小儿血液与肿瘤杂志，2008，13（6）：271-272.

[4] 梅江华.两种糖皮质激素类药物治疗腹型过敏性紫癜疗效观察[J].吉林医学，2011，32（25）：5266-5267.

[5] 严宝才，范勤.环磷酰胺静脉冲击治疗儿童重症过敏性紫癜肾炎疗效观察 [J].临床医学，2003，23（1）：5-7.