应用两水平logistic模型分析急性心梗院内死亡的影响因素*

哈尔滨医科大学公共卫生学院(150086) 包 含 刘美娜 孙宏鹏 付 蓉

应用两水平logistic模型分析急性心梗院内死亡的影响因素*

哈尔滨医科大学公共卫生学院(150086) 包 含 刘美娜△孙宏鹏 付 蓉

目的 研究急性心梗患者院内死亡的相关影响因素，为降低急性心梗院内死亡的风险提供理论依据。方法 利用调查表收集20家医院共2203例急性心梗患者的病历信息，对急性心梗患者院内死亡的相关因素进行单因素χ2检验和两水平logistic回归分析。结果 单因素分析结果显示:性别、年龄、糖尿病、心衰、心源性休克、心律失常、心功不全对急性心梗院内死亡的影响有统计学意义;两水平logistic模型分析显示:院内死亡存在医院效应;在调整患者水平因素的影响后，不同医院急性心肌梗死患者的病死率不同;扣除医院效应后，两水平模型分析发现:65岁以上急性心梗患者病死率高;合并高血压或心衰的急性心梗患者死亡风险分别是未合并患者的1.87、1.93倍;并发心源性休克的死亡风险高于未并发的患者;前壁梗死的死亡风险高于其他部位梗死。结论 65岁以上人群、合并高血压、合并心衰是急性心梗院内死亡的高危人群;急性心梗部位是前壁梗死、并发心源性休克的患者应重点加以关注并及时采取针对性措施，以降低其死亡风险;急性心梗患者的院内死亡不仅与患者个体水平因素有关，还存在不可忽略的医院效应。

急性心肌梗死 两水平logistic模型 影响因素

△通信作者:刘美娜

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病中较为严重的类型〔1〕，具有发病危急、进展迅速、病死率高等特点，严重威胁着我国人民的生命健康，降低AMI发病率和病死率是目前重点关注的公共卫生问题〔2－3〕。本文重点探讨急性心肌梗死患者院内死亡的相关影响因素，为降低AMI患者死亡风险提供理论依据。

资料与方法

1.调查对象 收集入院时间为2009年1月—2010年10月，经循环科室或心内科诊断为急性心肌梗死的20家三级甲等医院患者的病历资料。调查员经统一培训，根据预先设计的病例调查表从病历中提取相应信息，共调查收集2203份病例。

2.调查内容 病例调查表内容包括:急性心肌梗死患者基线情况、入院时病情、疾病史、并发症、住院治疗情况、院内结局。

3.数据整理及分析 采用Epidata3.1进行数据双录入核查比对，应用SAS9.1.3进行数据分析，应用SAS中的GLIMMIX过程拟合两水平logistic回归模型。

4.研究方法 多水平模型(multilevel statistical models)用于有效处理具有层次结构特征 (hierarchically structured data)的数据〔4〕。基本思想是将参数估计分为固定效应和随机效应，通过在模型中引入随机效应来处理数据中的组内相关问题，将随机误差项分解到与数据层次结构相应的水平上，从而能够解释数据层次因素，为以往被忽略的数据层次结构提供解决办法〔5－6〕。本研究选取20家三级甲等医院，急性心梗患者的病死率存在医院聚集性，同一家医院的患者治疗结局不独立，数据存在层次结构，医院为水平2，患者为水平1。

(1)两水平logistic模型的公式为:

水平1模型:logit(pij)=β0j+β1x1ij

水平2模型:β0j=γ00+u0j

组合模型:logit(pij)= γ00+ β1x1ij+u0j，u0j～ N(0，

(2)以住院期间是否死亡为应变量，水平1模型引入的协变量为年龄、是否合并高血压、心衰、心律失常，是否前壁心肌梗死、是否并发心源性休克，水平2模型不引入协变量，变量赋值见表1。

表1 急性心梗院内死亡影响因素分析中主要变量的赋值

结 果

1.急性心梗住院患者基本情况描述 男性AMI患者为1440人，占总人群的比例为65.66%，女性患者753例，占总人群的比例为34.34%。总人群病死例数为211人，院内死亡率为9.62%。

2.单因素分析 χ2检验结果显示:不同性别、不同年龄的急性心梗患者院内病死率的差别有统计学意义，χ2值分别为60.91、4.92，P 值均小于0.05，见表2。

表2 不同年龄、不同性别急性心梗患者院内死亡率比较

合并糖尿病、心功不全、心律失常、心衰，并发心源性休克的急性心梗患者的死亡率较高，见表3。

表3 不同合并疾病、不同并发症的急性心梗患者院内死亡率比较

3.两水平logistic回归模型分析结果

在同一家医院就诊的患者因为医疗环境相同，诊疗设备相同、医务人员的技术水平相似，同一家医院患者的院内治疗结局存在相关性〔7〕，患者嵌套于医院，数据存在层次结构，患者为水平1，医院为水平2，以是否院内死亡为应变量。多层数据中存在的非独立观察值可用组内相关系数ICC来测量，ICC是组间异质或组内同质的指示性指标，代表总变异中组水平变异所占的比例〔8〕。

初步拟合的空模型显示:水平2残差方差为0.3885，标准误是0.1967;水平1残差方差为 π2/3，ICC为0.1056，见表3。ICC显示总结局测量的变异中约有10.6%的变异是由医院不同引起的，组间异质性较大，数据存在一定程度的组内同质，提示适宜采用两水平模型进行分析。

模型进一步引入水平1协变量:年龄、高血压、心衰、心律失常、心源性休克、前壁梗死，拟合两水平方差成分模型，结果见表4。

表4 急性心梗院内死亡影响因素两水平方差成分模型

两水平方差成分模型结果显示:65岁以下的患者院内死亡风险低于年龄大于65岁的患者，45岁以下、45～、55 ～65 年龄段值分别为 0.193、0.273、0.503。合并高血压、心衰的患者住院死亡的风险高于未合并者;并发心源性休克患者的死亡风险是未并发者的7.56倍，是急性心梗患者死亡的高危因素;梗死部位为前壁的患者比其他部位梗死的死亡风险高。

讨 论

本研究采用两水平logistic回归模型，在宏观上有水平2模型，在微观上有水平1模型，通过将传统模型中的随机误差项分解到水平2和水平1不同层次上，可以得到更加精确的结果。急性心梗院内死亡的观察变异不仅来源于水平1患者个体间变异，还来源于水平2医院间的变异(医院效应)。医院效应体现不同医院医务人员的专业素质不同、医院类型不同:如教学医院和非教学医院，医疗设备、医疗环境等差别，导致不同医院治疗水平存在差异;治疗水平较高的医院对患者的诊断、治疗、护理过程更加合理、规范、及时，患者的院内病死率相对较低。本研究发现:急性心梗院内死亡存在不可忽略的医院效应，因此应加强对医务人员专业素质的培训，优化医疗设备等，促进医院急性心梗的临床治疗过程更加规范化，以降低急性心梗患者的院内病死率。扣除医院效应后，急性心梗患者院内死亡的影响因素如下:年龄、前壁梗死、合并高血压、合并心衰、并发心源性休克。

本研究发现:随着年龄的增加，AMI患者的死亡率逐渐增大。在美国，50%以上的AMI发生在65岁以上的人群中，80%的AMI死亡患者年龄≥65岁〔9〕。老年人冠状动脉病变受累的分支多，心肌收缩力下降，发生AMI后易发心功能衰竭，应加强对老年心梗患者的病情监测及防治。本研究发现前壁梗死的AMI患者死亡率较高，其他研究也发现前壁梗死的病死率较高〔10〕。前壁梗死后尽早采取有效的再灌注治疗以挽救濒死心肌，缩小梗死面积，保护心功能，改善患者预后。除此之外，研究发现高血压、慢性心衰也是急性心梗患者院内死亡的危险因素。国内其他研究发现影响急性心梗预后的直接原因为各种并发症，特别是心源性休克、恶性心律失常等。本研究发现心源性休克是影响AMI患者死亡的重要因素，AMI并发心源性休克的患者病死率高达80% ～90%〔11〕。因此住院期间应加强对AMI患者心功能的监测，尽早发现心源性休克，及时采取针对性措施，降低AMI患者死亡风险。

1．李祖祥，桂庆军．39例急性心肌梗死院内死亡原因的探讨．右江医学，2003(3):218-219．

2．闫海，黄体钢，赵晓宁，等．203例急性心肌梗死住院死亡病例临床特点的回顾性分析．临床荟萃，2009(9):774-776．

3．于永胜．影响急性心肌梗死患者近期预后因素的分析．亚太传统医药，2010(2):91-92．

4．Goldstein H．Multilevel Statistical Models，second edition．1995．

5．杨珉．多元分析的发展──多水平模型简介．中国卫生统计，1994(5):32-35．

6．杨珉，李晓松．医学和公共卫生研究常用多水平统计模型．第1版．北京:北京大学医学出版社，2007，5．

7．Park HK，Ahn HS，Yoon SJ，et al．Comparing Risk-adjusted Hospital Mortality for CABG and AMI Patients．The Journal of International Medical Research，2005(33):425-433．

8．王济川，谢海义，姜宝法．多层统计分析模型-方法与应用．第1版．北京:高等教育出版社，2008，3．

9．Miller TD，Christian TF，Hodge DO，et al．Comparison of acute myocardial infarct size to two-year mortality inpatients＜65 to those≥65 years of age．American Journal of Cardiology，1999，(84):1170-1175．

10．陈新勇．急性心肌梗死住院期间死亡原因分析．医学信息(上旬刊)，2011(2):621-622．

11．王景春，董素勤，刘霞，等．急性心肌梗死近期预后分析．青岛医药卫生，2010(4):256-258．

Analysis on Risk Factors of Hospital Mortality of AMI Patients by Two-level Logistic Model

Bao Han，Liu Meina，Sun Hongpeng，et al．Harbin Medical University(150086)，Harbin．

Objective To study relative factors which affected AMI hospital death，in order to provide a theoretical basis for reducing the risk of hospital mortality of acute myocardial infarction.MethodsDesigned questionnaire was used to collect medical records for 2203 AMI patients in twenty hospitals，chi-square test was used in univariate analysis，two-level logistic model was used to analyze the risk factors for hospital mortality of AMI patients.ResultsChi-square test showed:gender，age，diabetes，heart failure，cardiogenic shock，arrhythmias，cardiac dysfunction influenced AMI patients hosptial death significantly．Two-level logistic model indicated:hospital effect existed;adjusted for patient level factors，mortality distributed differently among the twenty hospitals;balancing the hospital effect，two-level model indicted:hospital mortality was higher for AMI patients aged over sixty-five years;The risk of death for AMI patients with hypertension or heart failure was 1．87，1．93 times higher than that of patients without hypertension or heart failure respectively．The hospital mortality of AMI patients with cardiogenic shock was highter than that of patients without cardiogenic shock．The death risk of Anterior wall infarction was higher than other parts infarction.ConclusionThe elders over 65 years，patients with hypertension and patients with heart failure were high risk poplutions of hospital death of AMI patients．Specific measures should be taken timely to reduce the risk of death in patients with anterior wall infarction or cardiogenic shock．Hospital mortality of AMI patients was associated not only with patient level factors，but also with hospital effect that can not be ignored．

Acute myocardial infarction;Two-level logistic model;Risk factors

国家自然科学基金项目(70873031)

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(责任编辑:丁海龙)