Gow—Gates法下牙槽神经阻滞麻醉在下颌阻生第三磨牙拔除术中的麻醉效果研究

杨介平 刘伟 高庆红

[摘要] 目的 通过临床随机对照试验的方法评价Gow-Gates法下牙槽神经阻滞麻醉在下颌阻生第三磨牙拔除术中的麻醉有效性和安全性。方法 使用左右半口设计，32例患者的左右下颌阻生第三磨牙分别随机采用Gow-Gates法和传统注射法进行下牙槽神经阻滞麻醉，并拔除下颌阻生第三磨牙，记录麻醉效果及不良事件。结果 所有患者均完成研究。Gow-Gates法的麻醉成功率为96.9%，传统注射法的麻醉成功率为90.6%，二者的麻醉成功率无统计学差异（P=0.317）。在麻醉程度上，Gow-Gates法麻醉程度为A和B级的比率为96.9%，明显好于传统注射法的78.1%

（P=0.034）。Gow-Gates法的回抽出血率明显低于传统注射法（P=0.025），2种注射方法均未出现血肿。结论 Gow-

Gates法下牙槽神经阻滞麻醉在下颌阻生第三磨牙拔除术中的麻醉效果好且较为安全，可以作为传统注射法的有效补充。

[关键词] 下牙槽神经阻滞麻醉； 第三磨牙； 拔牙； Gow-Gates法

[中图分类号] R 782.05+4 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.04.013

下牙槽神经阻滞麻醉是下颌第三磨牙拔除术中较为常用的麻醉方法[1]。由于下颌阻生第三磨牙拔除术中多涉及翻瓣、去骨、劈冠等操作，故需要较长时间，并且拔牙术中各种复杂的操作对患者正常组织均存在一定的刺激，因此，良好的下牙槽神经阻滞麻醉是手术成功的前提条件。目前，传统的下牙槽神经阻滞麻醉注射法在临床中得到了广泛的运用，然而，由于部分患者存在解剖结构变异及其他原因，导致在拔牙术中传统注射法不可能达到100%的成功率，同时，传统注射法本身存在导致注射并发症的风险[2]。Haas[3]认为，在临床中可以使用Gow-Gates法进行下牙槽神经阻滞麻醉。Gow-Gates法下牙槽神经阻滞麻醉由Gow-Gates于1973年首次提出，是将麻醉药物注射到颞下颌关节髁突颈部以对下牙槽神经进行阻滞麻醉的一种方法。本研究拟通过临床随机对照试验的方法评价Gow-Gates法下牙槽神经阻滞麻醉在下颌阻生第三磨牙拔除术中的麻醉有效性和安全性。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选择2011年1月—到2012年1月在内江市第一人民医院口腔科门诊就诊的患者为研究对象。患者纳入标准：1）年龄16～50岁；2）双侧下颌第三磨牙前倾或水平阻生，需通过翻瓣、去骨、劈冠等步骤进行拔牙术，且双侧手术难度差别不大；3）患者本人同意参加本试验。排除标准：1）双侧下颌第三磨牙阻生情况不一致者；2）对多种药物有过敏史或近期有过敏疾患或对利多卡因过敏者；3）有严重心、肝、肾、血液或消化系统疾病不适合行局部麻醉下拔牙者。共纳入32例患者。

所有患者均行牙片或CT检查以了解双侧下颌阻生第三磨牙同周围组织的关系，临床检查由同一名高年资的口腔颌面外科医师完成。

1.2 研究设计

本研究为单盲临床随机对照试验，设计方案为左右半口（split mouth）设计，试验经内江市第一人民医院伦理委员会审批通过。所有患者均被告知试验内容并签署知情同意书，对患者实施盲法。所有患者均通过由SAS系统生成的随机数字表将右侧注射方法随机分为Gow-Gates法和传统注射法。其左侧注射方法则为与右侧随机得到的注射方法相反的注射法。如患者右侧为Gow-Gates法，则左侧为传统注射法。

1.3 方法

所有患者均接受下牙槽神经阻滞麻醉，同时在注射过程中麻醉同侧舌神经及颊神经。使用的麻醉药物为3～5 mL的2%盐酸利多卡因注射液并配入1∶100 000肾上腺素注射液。具体注射方法如下。

Gow-Gates法：患者平卧，头偏患侧，尽可能地大张口。针筒位于健侧尖牙或前磨牙区，并位于麻醉侧耳屏间切迹下缘与双侧口角所成平面当中（该平面可以通过拇指触及下颌升支前缘、示指置于耳屏间切迹时，以示指尖作为进针时的平面参考）。进针点位于上颌第二磨牙远中，相当于该磨牙腭尖高度。进针至髁突颈部，平均进针深度为25 mm，回抽无血，注入麻药。保持大开口20 s[3]。最后再补充阻滞颊神经（图1）。

传统注射法：患者平躺，头偏患侧，尽可能地张大口，保持下颌平面与水平面平行。针筒位于健侧第一和第二磨牙之间，且高于下颌平面约1 cm，与中线形成45°角。进针点位于上、下颌牙槽突相距的中点线与翼下颌皱襞外侧3～4 mm的交点。进针至下颌骨内侧面，平均进针深度为25 mm，回抽无血，注入麻药[4]。

在麻醉起效后，即患侧下唇出现麻木后，行翻瓣、涡轮机去骨、劈冠拔牙。2周后，在对应的注射方法的麻醉下拔除对侧阻生第三磨牙。

1.4 疗效指标

在注射完成后，测试患者出现下唇麻木的时间，记为麻醉起效时间。若患者在15 min后未出现下唇麻木，则认为麻醉失败，麻醉时间记为15 min，麻醉程度记为C。记录两组患者的麻醉效果（成功、失败）和注射并发症（包括回抽出血、血肿等）的发生率。

在拔牙术中，根据Dobbs法记录患者的麻醉程度。A级：术中完全无痛；B级：术中轻微疼痛，但能耐受，无需追加麻药；C级：术中疼痛难以耐受，需追加麻药[5]。

1.5 统计分析

采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计数资料采用配对t检验，计量资料采用卡方检验，二分类变量的比较则采用配对卡方检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 受试者的基本情况及基线比较

32例患者中，男性14例，女性18例；平均年龄（25.0±13.2）岁。所有患者均完成研究，无1例中途退出。2种方法的拔牙时间分别为：Gow-Gates法（12.5±4.7） min，传统注射法（13.4±5.2） min，二者的手术

时间无统计学差异（P=0.250）。

2.2 2种注射法的有效性分析

2.2.1 麻醉起效时间 Gow-Gates法的麻醉起效时间为（6.5±3.2） min，传统注射法为（4.2±3.9） min。统计分析表明，传统注射法的麻醉起效时间明显短于Gow-Gates法（P=0.000）。

2.2.2 麻醉效果 2种方法的麻醉效果见表1。Gow-Gates法的麻醉成功率为96.9%，传统注射法的麻醉成功率为90.6%，二者的麻醉成功率无统计学差异（P=0.317）。

2.2.3 麻醉程度 Gow-Gates法麻醉程度为A和B级的比率为96.9%，传统注射法麻醉程度为A和B级的比率为78.1%，Gow-Gates法的麻醉程度明显好于传统注射法（P=0.034）（表2）。

2.3 2种注射法的安全性分析

2.3.1 回抽出血 Gow-Gates法中无1例患者（0%）出现回抽出血，传统注射法中有5例患者（15.6%）出现了回抽出血，Gow-Gates法的回抽出血率明显低于传统注射法（P=0.025）（表3）。

2.3.2 血肿发生 2种注射方法均未出现血肿。

3 讨论

疼痛的控制在口腔颌面外科操作中极为重要，而要达到较为满意的效果难度极高。口腔颌面外科门诊麻醉的主要对象是上、下颌骨及其上的牙齿。上颌骨由于质地疏松，因而麻醉药物扩散速度快、范围广，容易达到较好的麻醉效果。下颌骨相对于上颌骨来说，质地较为致密，并且下颌骨的周围有大量解剖结构阻挡，在进行下牙槽神经阻滞麻醉时，采用传统的麻醉方法往往不能够达到100%的麻醉效果。研究[6-7]显示，传统的下牙槽神经阻滞麻醉仅能够达到80%～85%的成功率甚至更低。在传统的下牙槽神经阻滞麻醉失败的情况下，大部分的口腔颌面外科医师往往仅能采取追加麻醉药物和采取局部浸润麻醉的方法，常不能够达到满意的效果，从而使操作者束手无策或使患者在极度疼痛的情况下进行治疗。因此，口腔颌面外科医师有必要掌握一种替代方法，以备在传统的下牙槽神经阻滞麻醉失效时使用。

Gow-Gates法下牙槽神经阻滞麻醉是由Gow-Gates于1973年首次进行了描述。其精髓在于将麻醉药物注射到颞下颌关节髁突颈部以对下牙槽神经进行阻滞麻醉。Gow-Gates法的注射点在三叉神经下颌支出卵圆孔的稍近中方向。在这个位置上，阻滞麻醉仅能够麻醉下牙槽神经和舌神经，并不能够阻滞颊神经，需要再进行单独的颊神经麻醉。然而，在这一部位，由于没有重要的解剖结构，因此注射较为安全。研究[6]显示，Gow-Gates法的回抽出血率仅为2%，而传统注射法的回抽出血率达到了10%～15%。在本研究中，传统注射法的回抽出血率为15.6%，Gow-Gates法的回抽出血率为0%。由此可见，Gow-Gates法的安全性较高。

Gow-Gates法是一种麻醉下牙槽神经的方法，此前多用于急性牙髓炎及口腔内科疾病的治疗当中，本文创新性地将Gow-Gates法应用到了下颌阻生第三磨牙拔除术的麻醉当中，并且对该方法的有效性进行了全面的分析。目前，国际上尚无此方面的全面的报道，Gow-Gates法在颌面外科医师中还不够普及。在有效性方面，就Gow-Gates医师本人的报告来说，其成功率在99%左右，原因是，在这个部位麻醉时，麻醉药物距离三叉神经下颌支更近，能够对三叉神经的下颌支进行完全的阻滞麻醉，即是对下颌神经的传导进行了阻滞[8-9]。这种麻醉注射点距离下颌牙列更远，更有可能避免由于感染或炎症造成的麻醉失败。本文结果也支持这样的结论，Gow-Gates法中31例患者成功出现了下唇麻木，传统注射法中29例患者出现了下唇麻木，2种方法在成功率上无明显差别；但是，在麻醉程度上，Gow-Gates法中31例患者获得了A和B级的麻醉效果，传统注射法中仅25例患者中获得A和B级的麻醉效果，统计分析显示Gow-Gates法的麻醉程度要明显好于传统注射法，这很可能是因为传统注射法的注射点更接近于存在有一定炎症的下颌第三磨牙，虽然能够取得麻醉的成功，但是由于局部的炎症，并不能够对疼痛进行很好的控制。因而，在传统注射法下颌麻醉失败时，尤其是局部存在炎症时，可以考虑使用Gow-Gates法进行补充麻醉。

当然，Gow-Gates法也不是完美的，由于其注射难度较高，并不是每一名口腔颌面外科医师都能够轻易掌握，而是需要一个较长的练习过程。另外，研究[10]显示，Gow-Gates法的麻醉起效时间较传统注射法长2～5 min，需要患者等待更长的时间。本研究中，传统注射法相比于Gow-Gates法的麻醉起效时间要明显缩短2.3 min。

本研究表明，Gow-Gates法在下颌阻生第三磨牙拔除术中的麻醉效果好且较为安全，可以作为传统下牙槽神经阻滞麻醉注射法的有效补充。

致谢：感谢华西口腔医院口腔颌面外科门诊（四川大学）王秋实同学为本文绘图。

[参考文献]

[1] Colombini BL， Modena KC， Calvo AM， et al. Articaine and me-

pivacaine efficacy in postoperative analgesia for lower third molar

removal： A double-blind， randomized， crossover study[J]. Oral Surg

Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod， 2006， 102（2）：169-174.

[2] Aggarwal V， Singla M， Kabi D. Comparative evaluation of anes-

thetic efficacy of Gow-Gates mandibular conduction anesthesia，

Vazirani-Akinosi technique， buccal-plus-lingual infiltrations， and

conventional inferior alveolar nerve anesthesia in patients with ir-

reversible pulpitis[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod， 2010， 109（2）：303-308.

[3] Haas DA. Alternative mandibular nerve block techniques： A re-

view of the Gow-Gates and Akinosi-Vazirani closed-mouth man-

dibular nerve block techniques[J]. J Am Dent Assoc， 2011， 142

（Suppl 3）：8S-12S.

[4] 邱蔚六. 口腔颌面外科学[M]. 4版. 北京： 人民卫生出版社， 2008：

28.

Qiu Weiliu. Oral and maxillofacial surgery[M]. 4th ed. Beijing：

Peoples Medical Publishing House， 2008：28.

[5] Dobbs EC， DeVier C. L-Arterenol as a vasoconstrictor in local

anesthetic[J]. J Am Dent Assoc， 1950， 40（4）：433-436.

[6] Malamed SF. Handbook of Local Anesthesia[M]. 5th ed. St. Louis：

Mosby， 2004：227， 237.

[7] Goldberg S， Reader A， Drum M， et al. Comparison of the anes-

thetic efficacy of the conventional inferior alveolar， Gow-Gates，

and Vazirani-Akinosi techniques[J]. J Endod， 2008， 34（11）：1306-

1311.

[8] Gow-Gates G， Watson JE. Gow-Gates mandibular block—applied

anatomy and histology[J]. Anesth Prog， 1989， 36（4/5）：193-195.

[9] Todorovi[c][′] L， Stajci[c][′] Z， Petrovi[c][′] V. Mandibular versus inferior den-

tal anaesthesia： Clinical assessment of 3 different techniques[J]. Int

J Oral Maxillofac Surg， 1986， 15（6）：733-738.

[10] Kohler BR， Castellón L， Laissle G. Gow-Gates technique： A pilot

study for extraction procedures with clinical evaluation and review

[J]. Anesth Prog， 2008， 55（1）：2-8.

（本文编辑 李彩）