个性化铸瓷复合基台在前牙种植美学修复中的临床应用

钟倩 周国兴 光寒冰等

[摘要] 目的 评价个性化铸瓷复合基台在前牙区软硬组织缺损病例中种植修复的美学效果。方法 选择因种植区软硬组织不足而存在基台金属色外露、角度偏差太大、义齿牙冠过长和龈乳头缺失等问题，成品基台修复无法达到完善美学效果的上颌前牙区种植义齿修复患者52例，在常规可铸金属基台表面复合铸造陶瓷制作个性化基台并完成铸造全瓷外冠，改善牙颈部透黑现象。种植义齿修复后3、6个月复诊，对美学效果进行评价。结果 52例患者共制作了63件修复体，均改善了牙颈部透黑现象，收到了较理想的美学效果。观察期内牙龈健康，未见牙龈继续退缩与种植体周围炎发生。结论 个性化铸瓷复合基台可有效地改善软硬组织不足患者上颌前牙区种植义齿的美学效果。

[关键词] 种植义齿； 个性化基台； 全瓷冠； 美学

[中图分类号] R 783.4 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.04.024

随着生活要求和审美水平的不断提高，人们对于前牙美观区域的义齿修复，不仅要求功能良好，而且强调色泽外观方面的仿真性。上前牙区种植义齿美学修复的获得依赖于被正常软组织包裹的天然的牙齿外形，影响因素包括剩余牙槽骨量、软组织类型、种植体植入的三维位置、基台的设计与材料的选择以及最终的修复体[1]。如软组织不能得到牙槽骨、修复体的正确支撑，则会发生退缩，不能获得令人满意的美学效果[2]。上前牙缺失会造成不同程度的软、硬组织丧失，加上唇侧骨性倒凹的限制，不能获得理想的种植体植入位置及正常的软组织形态，传统种植义齿修复时会产生诸如牙间乳头低平、“黑三角”形成或龈缘退缩及基桩金属色暴露等美学问题，影响最终修复效果。目前已有多种修复技术用以改善前牙区软硬组织不足的缺陷，如使用牙龈颜色的丙烯酸树脂、在修复体颈部加龈瓷或采用An-drews桥系统进行可摘修复等[3]，但这些方法都存在

一定的问题。本研究在常规可铸金属基台表面复合铸造陶瓷制作个性化基台并完成铸造全瓷外冠，取得了一定的美学效果。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选择2010年3月—2012年3月在南京医科大学附属口腔医院种植修复科因上颌前牙缺失行种植义齿修复的52例患者为研究对象，其中男性21例，女性31例，年龄19～58岁。病例纳入标准：1）因种植区软硬组织不足，存在基台金属色外露、角度偏差太大、义齿牙冠过长和龈乳头缺失等问题，成品基台修复无法收到完善的美学效果者；2）愿意且经济条件允许接受全瓷冠修复者。排除标准：1）有全身系统性疾病；2）非全瓷冠适应证者。

采用的种植体系统有Replce系统（Nobel Biocare公司，瑞典）、Tissue level系统（Straumann公司，瑞士）、Xive系统（Friadent公司，德国）、Semados系统（Bego公司，德国）、Encode Restorative系统（3i公司，美国）。

1.2 方法

临床常规操作步骤如下：1）按延迟种植或即刻种植方法植入种植体，视临床条件按需要植入自体骨或人工骨，完成种植期（埋植型）手术，按需戴入过渡活动义齿。3～4个月后，行种植二期手术，接入愈合基台。其后制作暂时冠诱导牙龈成形以收到要修复的美学效果，并减少邻牙位移。2～4周后牙龈情况稳定，取下暂时冠，根据塑形后穿龈处的形态在临床制作个性化的转移体制取印模。注入人工牙龈，灌制石膏模型。临床检验模型，完成比色。2）金属基底及热压瓷部分制作。首先在缺失牙的模型上雕刻出牙冠蜡型，用硅橡胶复制留下记录以便比对基台的形态、厚度和边缘（图1A）。然后选择金属可铸基台，根据种植体和上部修复体的方向和角度在可铸金属基台上制作蜡模，预留出铸瓷部分和上部修复体的空间（图1B）。铸造金属根据可铸基台种类来选择，常规失蜡法包埋铸造后打磨、调试、喷砂、预氧化处理金属基底。经蒸汽清洗后，涂布专用遮色剂，涂布2层，烧结完全遮盖金属颜色（图1C）。再在金属基底上制作瓷基台蜡型（图1D），蜡

型预留上部冠修复体空间，在齐牙龈处形成清晰的浅凹面台阶，如为全冠基台一体设计则完全恢复牙齿外形。最后包埋铸造，按厂家建议程序进行铸瓷块加工，铸圈完全冷却后去除包埋料（图1E）。瓷基台检查试戴，调整合适后上釉染色，与上部修复体颜色一致，制作义龈时与牙龈颜色一致。上釉仅局限在基台穿龈部分[4]。3）使用铸压全瓷常规制作上部冠桥修复体，注意冠桥修复体的外形和色调必须与基台协调一致，以收到最佳的美学效果。4）临床试戴。口内取下愈合基台，将全瓷冠、瓷基台消毒后，确定基台方向，将瓷基台、全瓷冠顺序戴入，然后将全瓷冠用树脂粘接剂粘接到瓷基台上，粘接后适当抛光，修复完成。如果是全冠基台一体设计，则采用纵向螺丝固位，封闭螺丝孔。

1.3 术后随访与评估

种植义齿修复后3、6个月复诊，进行常规摄片、种植体周探针、松动度等检查。

参考Meijer等[5]的评估方法对种植单冠及种植体周软组织美学效果进行评价，评价指标包括：冠的外形尺寸、切缘位置、唇侧凸度、颜色和透明度；唇侧龈缘位置、龈乳头位置、牙龈唇侧凸度、外形和色泽。参考标准为健康的邻牙和对侧同名牙，每项指标通过与标准牙的偏差程度给予0～3分评价，最后计入总分，总分0分为美学效果非常理想，1～2分为美学效果令人满意，3～4分为美学效果一般，5分以上为美学效果差。

2 结果

52例患者共制作了63件修复体，其中41例（41件）为单冠，12例（22件）为联冠和固定桥。38件采用粘接固定，25件采用螺丝固定。52例患者经个性化铸瓷复合基台修复后均解决了金属色外露、角度偏差太大、义齿牙冠过长或龈乳头缺失等问题，改善了牙颈部透黑现象，收到了较理想的美学效果，使牙冠和牙周组织的解剖学形态得以重现。

所有修复体均观察3个月以上，最长达2年。观察期内牙龈健康，未见牙龈继续退缩与种植体周围炎发生。2例因外力发生崩瓷，拆卸后重新制作。3例螺丝松动，去除封补后扭力扳手加力紧固。

根据美学评分标准，63件修复体在3个月后复查，0分58例（92.1%），1～2分3例（4.8%），3～4分1例（1.6%），5分及以上1例（1.6%）。

典型病例 患者男，左上侧切牙根尖反复炎症拔除后种植，因反复炎症唇侧骨吸收，牙龈较薄。经个性化铸瓷复合基台及铸瓷冠修复后，改善了牙颈部透黑现象，随访期间未出现并发症（图2）。

3 讨论

目前，临床上大部分种植病例都能应用系统配套的成品基台来提供上部修复方案，但是，也有相当一部分因为局部条件的限制，无法应用成品基台来获得满意的修复效果。为了解决这一问题，个性化基台应运而生。个性化设计配合应用全瓷基台进行种植体的全瓷修复有助于收到理想的美学效果。

Ekfeldt等[6]对使用个性化氧化锆基台行单颗牙

种植修复的130例患者的185颗牙进行5年回顾性临床随访研究，发现个性化氧化锆基台在植入后短期内具有良好的性能，在观察期内，操作带来的并发症和生物学并发症发生率都很低，而患者普遍对修复体的满意度很高。在临床工作中，笔者体会到个性化瓷基台具有以下几方面的优势。1）可以解决种植体角度和方向问题，改善软硬组织缺损。临床上经常会碰到唇颊侧骨缺损或凹陷的病例，缺损凹陷程度严重者常常需要骨增量技术[7]，而轻度骨质缺

损病例，在允许的范围内改变一下角度，就能避免使用骨增量技术同时不影响临床效果和植体远期效果。由于成品角度基台的可调整角度范围有限，穿龈形态单一，此时可以使用个性化瓷基台来进行上部修复，恢复理想的组织形态，同时在多牙修复时可以形成共同就位道顺利就位。2）可以提供合适的穿龈高度，改善牙颈部“透黑”现象。临床上患者牙龈厚度不同，而成品基台能够提供的穿龈高度是固定有限的，不能满足众多临床需求。个性化基台的穿龈高度可以根据具体需要进行设计制作，这使得修复体边缘更加有利于软组织健康，从而减少骨结合破坏。金属基台在游离龈厚度较薄的情况下会出现透色，不能满足美学要求高的患者需求。一期手术时种植体埋入牙槽骨深度不足也可导致金属基台颈缘外露，影响前牙修复的美学效果。个性化铸瓷复合基台的应用则可解决上述问题，在牙龈退缩较多时还可以在基台上用牙龈瓷做出义龈以收到逼真的临床效果。3）可以制作个性化的基台尺寸。成品基台的种类和尺寸是固定的，而临床上缺牙间隙的龈距、近远中以及颊舌宽度是变化不定的。角度偏差过大过小都可能影响固位力、冠厚度、修复体强度以及咬合等问题，所以个性化设计是非常有必要的。

上前牙区的美学修复一直是种植医生所要面对的一项难题和挑战，必须考虑的问题包括：拔牙创的愈合、治疗设计、精确放置种植体、软组织的控制、修复的设计等。依据美学修复的标准，金属基台虽然从机械力学的角度看相当稳固，但使用后导致龈缘透黑的现象无法避免，因此不适合在前牙美学区域使用。全瓷修复有着无可比拟的优越性，颜色接近天然牙，具有逼真的美学效果和更好的生物

相容性，对人体无毒、无刺激，而且没有金属边缘的暴露，避免了金属离子的溶解和释放，不会引起牙龈的刺激、变态反应和染色等问题，但成品瓷基台适应范围较窄，价格高，后期加工困难。同时经调磨后抗折强度有可能下降，在一定范围内限制了应用。目前以计算机辅助设计/计算机辅助制造技术制造的个性化氧化锆全瓷基台在临床上已有广泛应用，但亦有报道称唾液和血液会降低氧化锆基台的粘接性能。笔者在常规可铸金属基台表面复合铸造陶瓷制作个性化基台并完成铸造全瓷外冠，这一方法制作工艺简单，减少了以往烤瓷堆砌回切的程序；外形控制更为精确，烧结后不易收缩；经济实用，方法可行，很好地结合了金属的机械强度和瓷优良的美学性能。这一方法为种植的美学修复提供了一种新的尝试。

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（本文编辑 李彩）