ST段抬高性急性心肌梗死患者预后的影响因素

于凤彬 (辽宁医学院附属第三医院急诊科，辽宁 锦州 121100)

ST段抬高性急性心肌梗死(STEMI)是指在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使供血区域的心肌严重而持久地缺血，导致心肌坏死。患者通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等，如不及时进行治疗极易发生死亡。本文回顾性分析影响STEMI患者预后的因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年9月至2012年9月我院心内科收治患者155例，其中男114例，女41例;均符合中华人民共和国卫生行业标准WS319-2010中STEMI诊断，按其住院期间是否发生不良心血管事件分为:A组(没有发生不良心血管事件组)84例;B组(发生心不良血管事件组)71例。两组年龄、性别构成比较，差异不显著(P＞0.05)。

1.2 方法及内容 入院后记录患者有无合并基础疾病(其中高血压42例，糖尿病20例)，同时对STEMI引起的心力衰竭进行Killip分级:即Ⅰ级无明显心力衰竭;Ⅱ级有左心衰竭;Ⅲ级有急性肺水肿;Ⅳ级有心源性休克。入院后均常规进行血尿酸(SUA)检查，男性浓度 ＞420 μmol/L，女性 ＞ 360 μmol/L 为发生高尿酸血症〔1〕。患者在住院期间出现不良事件包括:院内再发心肌梗死、出现心力衰竭、严重心律失常及死亡。

1.3 统计学方法 采 用SPSS13.0软件，计量资料以±s表示;组间均数的比较采用方差分析;计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验;进行多因素采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 两组合并有基础疾病，比较A组明显低于B组(P＜0.01);Killip分级比较A组Ⅲ和Ⅳ级患者比例明显低于B组(P＜0.01);B组SUA水平明显高于A组(P＜0.01);B组高尿酸血症患者比例明显高于A组(P＜0.01)。见表1。

2.2 患者入院后发生不良心血管事件多因素分析 患者入院后是否(0=否，1=是)发生不良心血管事件为因变量，年龄(实际值)、性别(0=女，1=男)、尿酸水平(0=正常，1=高尿酸血症)、合并基础疾病(0=无，1=有)、Killip分级(0=Ⅰ和Ⅱ级，1=Ⅲ和Ⅳ级)为自变量进行Logistic回归分析，所有自变量一次性纳入回归模型，结果显示:年龄和性别与入院是否发生不良心血管事件无相关性;尿酸水平、合并基础疾病和Killip分级与入院后发生不良心血管事件明显相关(P＜0.05);即入院患者中尿酸水平高、合并有基础疾病和Killip分级高的患者，入院后更易发生不良心血管事件。见表2。

表1 患者入院时一般情况比较〔n(%)，±s〕

表1 患者入院时一般情况比较〔n(%)，±s〕

项目 合计 A组(n=84) B组(n=71) t/χ2值 P值年龄(岁)66.63±9.62 66.63±10.18 66.62±8.98 0 0.995性别女 41(26.45) 23(27.38) 18(25.35) 0.081 0.775男 114(73.55) 61(72.62) 53(74.65)合并基础疾病无93(60) 61(72.62) 32(45.07) 12.167 0.000有62(40) 23(27.38) 39(54.93)Killip分级Ⅰ和Ⅱ级 62(40) 43(51.19) 19(26.76) 9.568 0.002Ⅲ和Ⅳ 93(60) 41(48.81) 52(73.24)SUA(μmol/L)356.6±130.43 311.82±95.96 409.59±145.78 24.991 0.000尿酸水平正常尿酸 110(70.97) 78(92.86) 32(45.07) 42.646 0.000高尿酸血症 45(29.03) 6(7.14) 39(54.93)

表2 患者入院后发生不良心血管事件多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

合并有糖尿病的患者，由于高血糖快速抑制内皮依赖性血管舒张功能〔2〕，促进渗透性利尿，降低血容量，增加血液黏稠度，加重微循环障碍和心肌细胞水肿。高血糖增加心血管疾病的死亡率，降低高血糖可降低心血管风险参数〔3〕。人体内高血糖环境使得晚期糖基化产物的生成增加，而异常浓度的糖基化产物是心血管动脉粥样硬化斑块形成的重要因素，糖尿病合并冠心病患者血液中晚期糖基化终产物浓度随着疾病的加重而增高〔4〕。高血压患者的血管顺应性下降，而动脉粥样硬化更易形成栓塞增加不良心血管事件发生的概率。

尿酸主要是由于黄嘌呤氧化产生的，广泛存在于内脏组织，而且黄嘌呤氧化酶也普遍存在于各组织中〔5〕，高嘌呤食物摄入、肾脏功能降低、药物(如利尿剂)和遗传因素都可能增加高尿酸血症的发病率〔6〕，尿酸虽然是一种有效的抗氧化剂，但是如果浓度过高则可以产生氧化应激，此外还可以影响血管平滑肌和单核细胞，这被认为是心血管疾病主要的病理生理学基础，因此高尿酸血症被认为是心血管疾病预后的因素〔1，6，7〕，而且高尿酸血症与心血管疾病的危险因素如高血压、高血脂、糖尿病、代谢综合征、肾衰竭等都有相关性〔8〕，26项大型前瞻性研究结果的Meta分析显示高尿酸血症是冠状动脉疾病发生和死亡的独立影响因素〔9〕，有报道随着SUA水平的升高，AMI的预后更差，而且如果患者Killip分级为Ⅲ和Ⅳ级则影响更明显〔10，11〕。

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4 秦 伟，孙新颜，袁士一.2型糖尿病合并冠心病患者血清中N-羧甲基赖氨酸水平的变化〔J〕.中国实验诊断学，2010;14(7):1080-1.

5 Pacher P，Nivorozhkin A，Szabo C.Therapeutic effects of xanthine oxidase inhibitors:renaissance half a century after the discovery of allopurionol〔J〕.Pharmacol Rev，2006;58(1):87-114.

6 Lippi G，Montagnana M，Franchini M，et al.The paradoxal relationship between serum uric acid and cardiovascular disease〔J〕.Clin Chim Acta，2008;392(12):17.

7 Johnson RJ，Kang DH，Feig DI，et al.Is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension and cardiovascular and renal disesas〔J〕?Hypertension，2003;41(6):1183-90.

8 Duan X，Ling F.Is uric acid itself a player or a bystander in the pathophysiology of chronic heart failure〔J〕?Med Hypotheses，2008;70(3):578-81.

9 Kim SY，Guevara JP，Kim KM，et al.Hyperuricemia and coronary heart disease:a systematic review and meta-analysis〔J〕.Arthritis Care Res(Hoboken)，2010;62(2):170-80.

10 Kojima S，Sakamoto T，Ishihara M，et al.Japanese acute coronary syndrome study(JACSS)investigators.Prognostic usefulness of serum uric acid after acute myocardial infarction〔J〕.Am J Cardiol，2005;96(4):489-95.

11 Car S，Trkulja V.Higher serum uric acid on admission is associated with higher short-term mortality and poorer long-term survival after myocardial infarction:retrospective prognostic study〔J〕.Croat Med J，2009;50(6):559-66.