依达拉奉联合丁苯肽治疗急性脑梗死的疗效

田志强 牛延良 姜 炎 苗 勤 (郑州大学第五附属医院神经内科第二病区，河南 郑州 450052)

急性脑梗死常伴有不同程度的认知功能障碍〔1〕。依达拉奉作为一种新型神经保护药物，是一种强效的羟自由基清除剂及抗氧化剂，可防止脑组织细胞、血管内皮细胞、神经细胞的过氧化损害减少脑细胞死亡〔2〕。丁苯肽通过阻断缺血性脑卒中所致脑损伤的多个病理环节，通过抗脑缺血、减轻脑水肿、改善脑缺血后脑的能量代谢、改善缺血区微循环、抑制神经细胞凋亡〔3〕等作用促进神经功能恢复及认知功能改善。本研究通过依达拉奉联合丁苯肽治疗急性脑梗死探讨能否有效改善症状、认知功能及改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 均选自我院神经内科2010年4月至2011年6月急性脑梗死患者共95例，诊断均符合第四届脑血管病会议修订的标准〔4〕:全部病例均经头颅CT或MRI扫描证实。所有病例发病均在72 h之内，均无严重心、肺疾病和肝、肾功能不全及其他脑部器质性病变，排除过敏体质、严重精神障碍、全身感染性疾病、血液学和外周神经性疾病患者及昏迷等严重合并疾病者。95例患者平均年龄(62.52±10.71)岁，其中男49例，女46例。两组患者在年龄、性别、教育程度均无显著性差异。随机将患者分成两组，治疗组48例，对照组47例。

1.2 方法 全部病例均予以调控血压、控制血糖、降血脂、防治感染和维持水电解质平衡及抗血小板等综合支持治疗。对照组予以依达拉奉30 mg加入生理盐水100 ml中静脉滴注，每日2次。治疗组在对照组的基础上加用丁苯肽0.2 g口服，3次/d。两组均以14 d作为1个疗程，1个疗程后评定疗效。

1.3 疗效评定标准 参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的临床疗效判定标准〔5〕，并依据神经功能缺损评分(NDS)和日常生活能力(ADL)，在治疗前和治疗1个疗程后进行疗效判定:(1)基本治愈:功能缺损评分减少91% ～100%，病残程度0级;(2)显著进步:功能缺损评分减少46% ～90%，病残程度1～3级;(3)进步:功能缺损评分减少18% ～45%;(4)无变化:功能缺损评分减少或增加＜18%;(5)恶化:功能缺损评分增加＞18%〔4〕。显效=基本治愈+显著进步，有效=进步，无效=无变化+恶化。NDS依照中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(CSS)评分，ADL依据简化巴氏指数量表(BI)。认知功能评分:应用MoCA量表，总分为30分，受教育年限≥12年者评分≥26分、受教育年限＜12年者评分≥25分为认知正常。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.5软件进行分析，计量结果采用±s表示，应用t检验，计数资料应用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较 两组症状均有好转，治疗组与对照组比较疗效更佳(P＜0.05)，提示加用丁苯肽后疗效更显著。见表1。

2.2 两组神经功能缺损评分比较 治疗组和对照组治疗后神经功能缺损评分均有所下降，(P＜0.05);治疗后两组比较亦有显著性差异(P＜0.01)。见表2。

2.3 两组日常生活能力比较 治疗组和对照组经治疗后均有所好转(P＜0.01);治疗后两组比较亦有显著性差异(P＜0.01)。见表3。

表1 两组临床疗效比较〔n(%)〕

表2 两组神经功能缺损评分(NDS)比较(±s)

表2 两组神经功能缺损评分(NDS)比较(±s)

与治疗前比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01;与对照组比较:3)P＜0.01

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 48 22.02±4.27 15.54±3.231)对照组 47 21.68±3.79 19.98±4.192)3)

表3 两组治疗前后日常生活能力(ADL)比较(±s)

表3 两组治疗前后日常生活能力(ADL)比较(±s)

与治疗前比较:1)P＜0.01;与对照组比较:2)P＜0.01;下表同

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 48 27.81±5.23 46.25±4.291)对照组 47 27.21±3.32 37.72±4.481)2)

2.4 两组认知功能比较 治疗组和对照组治疗后认知功能均有所好转(P＜0.01)，治疗后两组比较亦有显著性差异(P＜0.01)。见表4。

表4 两组治疗前后认知功能(MoCA)比较(±s)

表4 两组治疗前后认知功能(MoCA)比较(±s)

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 48 14.54±4.62 22.63±3.671)对照组 47 16.18±5.13 20.47±3.931)2)

3 讨论

急性脑梗死是由于动脉粥样硬化、微循环障碍和血液高凝状态等各种原因所致脑部供血动脉发生急性阻塞，使脑组织局部发生缺血、坏死而出现的一系列神经症状和体征〔4〕。脑梗死发生后，其中心坏死区的神经细胞迅速死亡，而缺血半暗带区发生不同程度的缺血级联反应，发生再灌注损伤，其中自由基损伤和局部微循环障碍是引起水肿形成和神经细胞凋亡的主要原因。患者除典型的神经功能损害外常伴有不同程度的高级智能损害。但由于急性脑梗死起病急导致绝对多数患者发病至就诊时间已超过溶栓6 h时间窗，仅极少能符合溶栓条件〔5〕，因此改善局部微循环，保护缺血缺氧的脑细胞，减少局部脑组织缺血缺氧及继发细胞毒性反应导致细胞死亡或凋亡成为治疗的关键因素。

依达拉奉作为一种新型神经保护药物，可迅速透过血脑屏障，通过清除羟自由基减轻自由基导致的级联损伤，从而防止脑组织细胞、血管内皮细胞、神经细胞的过氧化损害和延迟性神经细胞死亡〔2〕，并且可通过抑制脂质过氧化，缩小梗死面积，抑制炎症介质白三烯的形成，减轻脑水肿，抑制羟自由基清所致的脑血管痉挛〔6，7〕，从而改善局部供血。依达拉奉还可通过抗细胞凋亡的作用从而减少缺血缺氧时神经细胞损害〔8〕。

研究显示丁苯肽可阻断缺血性脑卒中所致脑损伤的多个病理环节，有较强的抗脑缺血，减轻脑水肿，改善脑缺血后脑的能量代谢，改善缺血区微循环，抑制神经细胞凋亡，抗脑血栓形成和抗血小板聚集作用〔3〕。丁苯酞通过改善线粒体膜流动性，恢复线粒体膜电位，提高线粒体磷酸腺苷酶及复合酶Ⅳ的活性，增加超氧化物歧化酶及谷胱甘肽过氧化物酶的活性，从而保护线粒体〔9〕。通过提高列环素水平，抑制谷氨酸释放，降低细胞内钙和花生四烯酸浓度，抑制血小板聚集，清除自由基，提高抗氧化酶活性，抑制炎症反应〔10〕，明显改善脑缺血再灌注引起的线粒体肿胀和功能异常〔11〕;通过重构缺血区微循环，增加缺血区脑灌注〔12〕，改善脑缺血区微循环;通过抑制脑缺血再灌注损伤后梗死灶周边缺血半暗带区神经元半胱氨酸蛋白酶(caspase-3)的表达，抑制神经元凋亡，从而起到神经保护作用〔13〕;通过保护血管内皮细胞，修复血管损伤，发挥保护神经保护作用〔14〕。且动物实验研究证实丁苯肽对认知功能异常的治疗作用〔15〕。

从本研究可以看出依达拉奉能有效改善患者的症状，进一步证实羟自由基是脑梗死后发生级联损伤的重要发病机制。而丁苯肽通过保护线粒体功能，改善微循环等机制改善局部微循环，达到恢复半暗带的神经细胞功能。通过联合使用依达拉奉及丁苯肽，使疗效明显改善，进一步证实局部微循环障碍及代谢障碍是脑梗死发生后症状加重或恶化主要发病机制。急性脑梗死作为复杂病因的疾病，在积极予以调控血压、血糖、血脂、防治感染和维持水电解质平衡及抗血小板等综合支持治疗的基础上，通过应用依达拉奉后患者NDS及ADL及MoCA评分改善明显，加用丁苯肽后更有进一步改善。两种药物分别通过不同的机制，相互配合提高了疗效，改善了患者的智能及预后，是一种值得继续推荐的治疗方法。

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