曲美他嗪对老年糖尿病性心肌病患者心脏结构重构的影响

魏艳霓 (潍坊市第二人民医院保健科，山东 潍坊 261041)

糖尿病性心肌病(DCM)是糖尿病(DM)的主要并发症之一，也是DM致心衰的主要原因。研究表明，多种因素在DCM发生、发展中起重要作用，如心肌细胞代谢障碍、心肌细胞离子转运障碍、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的作用及炎症作用等。本文探讨曲美他嗪对DCM心脏结构重构的影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选择2008年1月至2010年10月在潍坊地区三级医院心内科或内分泌科住院的DCM患者112例，男68例、女44例，平均年龄(56.4±11.8)岁，DM病程5～23年。随机分为观察组和对照组各56例。

1.2 方法

1.2.1 入选标准〔1〕(1)确诊DM(尤其是1型糖尿病);(2)有心力衰竭的临床表现;(3)心脏扩大伴心脏收缩功能受损，心脏无扩大者有舒张功能障碍;(4)排除高血压心脏病、冠心病及风湿性心脏瓣膜病等其他心脏病引起的心衰;(5)必要时行心肌活检，发现微血管病变及过碘酸-雪夫(PAs)染色阳性可确诊;(6)有其他微血管病变，如视网膜、肾血管病变支持诊断。

1.2.2 排除标准 (1)冠心病;(2)高血压性心脏病;(3)酒精性心肌病;(4)风湿性心瓣膜病;(5)各种特发性心肌病;(6)其他严重疾病不能耐受常规药物治疗及严重肝肾功能不全者。

1.2.3 治疗方法 两组均采用常规治疗，如阿司匹林、他汀类调脂药、美托洛尔、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等，根据患者情况应用胰岛素或口服降糖药，目标使血糖降至6.5 mmol/L以下。治疗组加用曲美他嗪〔施维雅(天津)制药有限公司生产〕20 mg，3次/d。两组治疗12个月后观察患者超声心动图的各项指标。治疗前、后对患者心功能按NYHA分级评价，测量血压、心率以及血、尿常规及肝、肾功能。

1.2.4 超声心动图检测 患者平卧或左侧卧位，采用美国GE公司VIVID7全数字彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5 MHz。常规对患者进行以下指标检查:舒张期左房内径(LA)、左室内径(LV)、左室后壁厚度(LVPW)、室间隔厚度(IVS)、收缩末期左室内径(ESD)、舒张末期左室内径(EDD)、射血分数(EF)和短轴缩短率(FS);测量舒张早期充盈峰值流速(PVE)、舒张晚期充盈峰值流速(PVA)，取3次测量值的平均值计算PVE/PVA。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件行方差分析。

2 结果

2.1 两组治疗前后超声心动图比较 两组治疗前心脏主要结构及功能指标无统计学差异，治疗后各指标改变有统计学差异(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后心脏结构及功能主要指标比较(±s ，n=56)

表1 两组治疗前后心脏结构及功能主要指标比较(±s ，n=56)

与治疗前比较:P＜0.05

组别 LA(mm) LV(mm) IVS(mm) LVPW(mm) EF(%) FS(%)治疗组 治疗前 32.8±5.4 55.8±4.4 13.4±2.2 11.3±2.0 42.1±23.1 19.7±4.9对照组 治疗前 37.6±4.9 55.7±3.9 13.7±1.9 11.5±3.1 41.5±19.7 19.5±5.5治疗组 治疗后 26.8±4.31) 45.7±4.91) 12.5±2.5 10.7±2.4 64.5±17.81) 26.7±3.51)对照组 治疗后 29.6±5.41) 49.9±6.21) 13.2±2.1 11.2±3.1 51.3±18.61) 23.2±5.21)

2.2 不良反应比较 治疗后两组均未出现明显的肝、肾功能损害，两组患者对所服用药物均有较好的耐受性，除个别患者因干咳明显而将ACEI换用ARB外，均未出现需要停药的严重不良反应，均能坚持全程服药。

3 讨论

DCM是心肌病变的一种类型，也是DM的重要并发症之一。1974年由Hamby等〔2〕首次提出后，DM发病机制有别于冠心病、高血压性心脏病、先天性心脏病、瓣膜性心脏病及特发性心肌病，是一种继发于长期血糖升高而出现的独立的疾病。DCM在病理上主要表现为心肌细胞肥大，心室重量增加、心脏重量指数增加，细胞外基质沉积以及心肌纤维化。临床上主要表现为不同程度的左室收缩和舒张功能减退，其中尤以舒张功能减退出现最早。目前的研究认为，上述变化在根本上都是由于高血糖、胰岛素抵抗与高胰岛素血症或胰岛素缺乏通过对心肌细胞的直接毒性或间接通过引发代谢紊乱、内皮功能紊乱〔3〕、氧化应激〔4〕、神经内分泌异常激活、离子转运调控机制异常等，引起一系列级联反应所致，各机制间相互影响，共同推动疾病的进展。

心肌维持正常生理功能所需的能量60%～70%来自游离脂肪酸(FFA)的β氧化，20% ～25%是由葡萄糖经三羧酸循环产生，5% ～10%由糖酵解提供。众所周知，脂肪酸氧化产生等量能量的耗氧量比葡萄糖氧化的耗氧量高，且高水平FFA氧化可明显抑制葡萄糖氧化的速率。DM患者由于循环中FFA的增加以及FFA氧化调控变化使葡萄糖氧化限速酶-丙酮酸脱氢酶活性显著下降，使心肌细胞内发生突出的能量代谢变化，FFA占到心肌能源需求的90%～100%，且糖酵解和氧化的耦联失调，致使心肌细胞内H+、Ca2+超载，引起细胞酸中毒和损害，同时耗氧量增加可以引起心肌收缩力下降。因此，葡萄糖氧化是一种更良好的能量底物，比脂肪酸的β-氧化需要氧更少，这对高血糖环境下的心肌有益。本研究发现曲美他嗪可明显改善DCM患者的左心功能。其可能的作用机制为:(1)曲美他嗪通过选择性抑制线粒体长链3-酮酰辅酶A硫解酶(3-KAT)而抑制了长链脂肪酸β氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限的氧产生更多的ATP，增加心脏的收缩功能;同时还能显著减少心肌缺血期间细胞内的酸中毒，减少钙超载，从而起到保护心脏的作用。(2)能优化DM患者的血糖代谢使糖化血红蛋白保持稳定，同时减少内皮素(ET-1)的释放，改善血管内皮功能。综上可见，曲美他嗪这类心脏代谢药物能通过减少脂肪酸氧化来优化心肌能量产生，从而缓解症状和改善收缩做功〔5〕。

1 张志寿.心肌病的诊断与治疗〔M〕.北京:人民军医出版社，2001:273.

2 Hamby RI，Zoneraich S，Sherman L，et al.Diabetic cardiomyopathy〔J〕.JAMA，1974;229(13):1749-54.

3 Caballero AE.Endothelial dysfunction in obesity and insulin resistance:a road to diabetes and heart disease〔J〕.Obes Res，2003;11(11):1278-89.

4 Ceriello A，Motz E.Is oxidative stress the pathogenic mechanism underlying insulin resistance，diabetes，and cardiovascular disease?The common soil hypothesis revisited〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2004;24(5):816-23.

5 Lopaschuk GD，Barr R，Thomas PD，et al.Beneficial effects of trimetazidine in ex vivo working ischemic hearts are due to a stimulation of glucose oxidation secondary to inhibition of long-chain 3-ketoacyl coenzyme a thiolase〔J〕.Circ Res，2003;93(3):e33-7.