750例结核病患者结核分枝杆菌药物敏感性试验

冯丽娜 韩永德 于振香 (长春市传染病医院，吉林 长春 3023)

近年来，全球范围内结核病出现恶化趋势，尤其在发展中国家结核病的疫情明显上升。耐药结核病，尤其是耐多药结核病(MDR-TB)甚至是广泛耐药结核病(XDR-TB)的出现是其中一个很重要的原因。为了探讨住院结核病患者的耐药情况，指导临床选择敏感有效药物治疗，本文对750例结核病患者的耐药情况进行分析。

1 材料与方法

1.1 对象 2011年1～12月在长春市传染病医院住院的肺结核患者750例，其中男442例，女308例;年龄18～70〔平均(40±19)〕岁。入院后进行常规痰液留取。

1.2 方法

1.2.1 菌株来源 对750例肺结核患者的痰液采用罗氏培养法进行检测，其中阳性标本经抗酸染色镜检确认后，分离出结核分枝杆菌(MTB)。

1.2.2 药物敏感性试验 按照《结核病诊断实验室检验规程》〔1〕进行，对376例阳性标本采用比例法进行11种抗结核药的敏感性试验。

1.2.3 耐药百分比计算 (含药培养基菌落数/对照培养基菌落数)×100%。若耐药百分比＞1%，则认为受试菌对该抗结核药物耐药。

1.2.4 质量控制 每批培养基配制后均用MTB标准菌株(H37RV)作为敏感对照。

1.3 统计学方法 应用SPSS10.0软件行χ2检验。

2 结果

2.1 分离出的MTB对11种抗结核药物耐药情况 750例肺结核患者中，通过罗氏培养法共检出阳性标本376例，阳性检出率为50.13%(376/750)。对培养阳性标本进行药物敏感性试验，耐药顺序为环丙沙星(CIP，66.5%)＞异烟肼(INH，60.6%)＞对氨基水杨酸(PAS，56.9%)＞丙硫异烟胺(TH1321，52.1%)＞利福平(RFP，51.5%)。氟喹诺酮类药物:莫西沙星(MOX)耐药率为17.0%，左氧氟沙星(LVF)为25.0%，氧氟沙星(OFL)为36.7%，链霉素(SM)为44.1%，乙胺丁醇(EMB)为42.0%，AM为44.1%。分离出的MTB对11种抗结核药物耐药率。

2.2 84例MDR肺结核患者对7种二线抗结核药的耐药情况376例培阳患者中耐多药肺结核(MDR)患者84例，占22.3%(84/376);其中对 MOX、LVF、CTP、TH1321、OFL、PAS、AM耐药率分别为 35.7%、42.8%、76.2%、73.8%、71.4%、59.5%、54.8%。

2.3 比较84例MDR患者对MOX、LVF两种药物敏感性测试结果 见表1。

表1 84例MDR患者对MOX、LVF敏感性测试结果(n)

3 讨论

结核病是MTB感染引起的严重危害人类健康的慢性呼吸道传染病。自1944年Waksman发现SM后，抗结核药物多个优秀品种先后上市，含利福平和异烟肼的短程化疗方案的广泛推行，结核病曾一度“消失”。然而，近年来，随着药物长期使用产生耐药，加之耐药病人作为传染源的传播，结核病发病率再次攀升，耐药病人呈逐年上升趋势，特别是MDR-TB/XDR-TB结核病已成为结核病防治的难点之一〔2〕，已成为全球严重的公共卫生问题。目前，全球有22个结核病高负担国家，我国居世界第二，MDR-TB病人总数仅次于印度结核病死亡人数占全球结核病死亡数的1/4。据世界卫生组织报告〔3〕，2008年全球估计有39～51万MDR-TB病例，几乎50%的病例出现在中国和印度，MDR-TB导致约15万人死亡。

750 例肺结核患者多为来自吉林省及周边地区的难治性结核，培养阳性的376例患者对11种抗痨药物耐药率较高，CIP、TNH、PAS、TH1321、RFP五种抗痨药物的耐药率均大于50%，是十分令人担忧的现象。研究显示，一线药物耐药率明显高于2008年WHO报告的结核患者对一线抗结核药物的耐药平均水平〔4〕。与2007～2008年全国结核病耐药基线调查结果〔5〕，耐药最高的是SM(28.9%)，其次为INH(19.0%)的结果不同。考虑其原因，本研究例数较少，同时存在疾病的局限性，大部分病例为难治性结核，发病时间长，病情重，反复用药，整体人群耐药率高导致的。INH、RFP为最强的抗结核药物，但目前结果显示结核菌对这两种药物耐药性高，考虑原因可能为前期抗结核方案以此两种药物为主，应用较为普遍有关，故为结核病控制带来巨大的困难。

值得注意的是，在一、二线不同抗结核药物中，MOX的耐药率最低，仅17.0%，说明其敏感性最好。目前，LVF已作为临床广泛使用的有效二线抗结核药物，但由于在综合性医院的普遍应用，导致耐药性明显增加。在新药研究的探索中，MOX与LVF作用机制类似，但是与其比较，MOX的抗菌谱及抗菌效力更强〔6〕。随着在结核病临床治疗中的广泛使用，其耐药性也逐渐升高。本研究显示目前本地区的这两种药物耐药性较高，抗结核菌效果不容乐观，需要广大的临床医生引起足够重视，需及时进行药敏检测，根据药敏结果合理用药，防止更多的耐药结核病出现。

综上所述，结核病耐药形势依然十分严峻。MDR-TB广泛分布和迅速传播，已是我国结核病疫情严重原因之一，治疗方案不佳，患者依从性差、药品质量问题是耐多药产生的主要原因，严重耐药结核病的产生更是给全球结核病的控制带来严峻挑战。根据上述耐药情况分析，在进行结核病治疗时，必须考虑到当地结核菌的耐药情况。建立快速、准确、规范、多种药物的敏感试验，使药敏测试结果适应现代多药物、个体化化疗方案的需要，对于治疗耐药结核病的患者亟待研制出更多敏感有效的药物。

1 中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程〔M〕.北京:中国教育文化出版社，2006:46-52.

2 World Health Organization.Global tuberculosis control and patient care:aministerial meeting of high M/XDR-TB burden countries〔R〕.Beijing，China，2009.

3 Multidrug and extensively drug-resistant TB(M/XDR-TB):2010 GLOBAL REPORT ON SURVEILLANCE AND RESPONSE〔R〕.Geneva，World Health Organization，2010(WHO/资料 HTM/TB/2010.3)

4 姜世闻，胡 屹，张 慧，等.耐药结核病的流行简况〔J〕.中国防痨杂志，2010;32(6):351-3.

5 中华人民共和国卫生部.全国结核病耐药性基线调查报告(2007-2008年)〔M〕.北京:人民卫生出版社，2010:25-52.

6 Alffenaar JWC，van Altena R，Bokkerink HJ，et al.Pharmacokinetics of moxifloxacin in cerebrospinal fluid and plasma in patients with tuberculous meningitis〔J〕.Clin Infect Dis，2009;49(7):1080-2.