闭合复位与切开复位治疗中节指骨骨折并发症的疗效

田小瑞 刘志刚 (吉林大学第一医院手足外科，吉林 长春 130021)

闭合性中节指骨骨折是较常见的手外伤，治疗方法很多。传统的切开复位能更好地达到解剖复位标准，但术中过多剥离软组织易致肌腱粘连，术后影响关节活动，甚至出现关节僵硬、骨质不愈合等情况，严重影响手指的活动〔1〕。本文对新鲜闭合性中节指骨骨折的患者其采用C型臂下闭合手法复位克氏针内固定术或者切开复位AO微型钢板内固定术的临床并发症进行回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年2月至2012年7月在吉林大学第一医院手足外科治疗的新鲜闭合性中节指骨骨折患者为研究对象，总计84例(共112处)，且无合并肌腱、神经、血管的损伤。年龄31～63岁，平均(46.31±9.23)岁。其中，50岁以上的研究对象32例。行闭合手法复位克氏针内固定术的研究对象为观察组，行切开复位AO微型钢板内固定术的研究对象为对照组。观察组45例，男26例(37处骨折)，女19例(26处骨折);对照组39例，男23例(31处骨折)，女16例(18处骨折)。骨折部位分布:指骨头骨折41例，指骨颈骨折36例，指骨基底骨折35例。受伤至手术时间1.5～12 h。两组患者年龄、手指损伤程度、受伤机制均衡可比。

1.2 评价方法 所有手术均由本科室具有丰富临床经验的教授在手术室完成，患者术后常规行石膏托外固定保护，同时预防应用抗生素。观察组:术后3～6 w复查X线片，骨折临床愈合后于门诊处置室拔出克氏针适当行关节功能训练。对照组:术后第2天可去除石膏托外固定进行功能训练。根据X线片复查结果于术后6～12个月取出钢板，记录两组患者术中组织损伤程度、手术时间、出血量及手术费用，术后2、4、6、8个月内发生伸肌腱粘连、滑脱及终腱损伤所致的鹅颈畸形发生率。患者2～5手指关节活动功能按关节总主动屈曲度(TAFS)评分标准进行评价:TAFS＞220°为优;TAFS 180°～220°为良;TAFS＜180°为差。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件行χ2检验。

2 结果

所有病例均达到骨性愈合。

2.1 术中记录情况 根据术中记录情况，观察组在组织损伤程度、手术时间、出血量及手术费用上明显优于对照组。观察组:伸肌腱仅部分损伤，而骨膜无损伤;手术时间2 h，出血量少，手术费用低。对照组:伸肌腱损伤严重(将伸肌腱外侧束纵行切开或横行切断)，骨膜损伤较重(剥离骨膜)，手术时间30 min，出血量多，费用高。

2.2 术后早期感染情况 观察组:术后3例出现针孔处红肿，均为浅表感染，未侵及骨髓组织，感染率为7%。对照组:术后出现2例浅表感染，未侵及骨髓组织，感染率为5%。两组感染通过严格无菌换药及抗菌素应用后均消除。两组间感染率差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 随访情况 所有病例术后均随访到8个月。术后2、4、6、8个月，观察组疗效优于对照组(P＜0.05，P＜0.01)。见表1。在术后第2个月和第4个月，对照组TAFS评分结果优于观察组(P＜0.05)。术后第6个月和第8个月，两组TAFS评分结果无统计学差异(P＞0.05)。见表2。

表1 研究对象术后8个月的随访情况(处)

表2 研究对象术后TAF评分比较(处)

3 讨论

3.1 中节指骨伸肌腱的解剖 在近节指骨远端，指伸肌腱分成三束:一个中间束和两个外侧束。中间束最宽，接受两侧骨间肌内侧束的腱纤维，组成一宽阔的中间腱，此腱紧密连于近侧指间关节囊(囊内衬一层纤维软骨)，并随其抵制于中节骨底的背及背外侧。两侧束细小，接受骨间肌外侧束及蚓状肌的腱纤维，组成两个外侧腱与近侧指间关节囊疏松相连，经关节背外侧，向中节指骨远端集中，两外侧腱交错编织，组成一终腱。终腱与中节指骨骨膜疏松相连，与远侧指间关节囊紧密愈着，随囊止于远节指骨底的背及背外侧〔2〕。结合伸肌腱在中节指骨的走行并通过对上述资料的分析，新鲜闭合性中节指骨骨折行AO微型钢板内固定术组后期并发手指伸肌腱粘连、撕脱及鹅颈畸形明显高于闭合手法复位克氏针内固定组。张志宇〔3〕曾对49例中节指骨骨折的患者采用微型钢板内固定术，结果后期并发手指鹅颈畸形11例，发生率为22%。可见，中节指骨是否可用AO微型钢板内固定术治疗值得深思。

3.2 两种术式的疗效对比 外伤引起的新鲜闭合性中节指骨骨折临床较多见，通过闭合手法复位克氏针内固定术和AO微型钢板内固定术治疗都能达到共同的目的。(1)前者能较好地保护骨折块的血液循环，利于骨折的愈合。(2)前者由于克氏针需要石膏固定的周期长，不能早期进行有效的功能锻炼，造成关节活动度下降;后者可在术后第三天开始微动关节，进行适当的功能训练，关节活动度大多数可恢复正常。但就长期效果来看，两者在关节恢复功能上无明显差异。(3)在组织修复层面，年龄偏大的人群术后发生局部及全身并发症的可能性较高，因此更应遵循减少医源性损伤“创伤控制”的原则。在骨折治疗中尽可能采用各种间接复位、小切口等技术，原则上应把医学治疗措施对患者的可能伤害降至最低水平〔4〕。闭合手法复位克氏针内固定术遵循上述原则，无论是在术中对组织损伤程度还是术后并发症方面均优于AO微型钢板内固定术。

3.3 闭合穿针的注意事项 经皮穿刺部位选在中节指骨指骨髁部背侧，此处骨面平坦，骨质接近于骨松质，可避开伸肌腱，减少肌腱粘连，以最小程度干扰手指正常的解剖结构，进针深度以穿出基底为准〔5〕。为了确保骨折部位是否对合良好，我们可在C型臂监视下进行，调控进针、出针的部位、角度和长度，手术进程快、效果好。该方法对闭合性骨折合并神经、肌腱损伤、陈旧性骨折、关节内骨折常不能取得满意疗效。

3.4 文章的偏倚之处 本文随访两种采用内固定治疗的研究对象例数偏少，若能进一步增加研究对象，那研究结果更加严谨，我们将在后续研究中进一步完善。另外，手术需要有丰富经验的高年资临床医生操作，以避免反复穿针导致固定不确切和过多软组织损伤。闭合复位穿针需要石膏固定的周期长，应定期复查X线片，待骨折完全愈合后，及时在手术医生指导下行功能练习，防止关节僵硬、肌腱粘连等并发症的发生。

1 于家傲，路来金，刘志刚，等.闭合内固定术治疗手部掌指骨骨折的临床研究〔J〕.中华手外科杂志，2003;19(2):77-9.

2 高士濂.实用解剖图谱上肢分册〔M〕.上海:上海科学技术出版社，2003:275.

3 张志宇.手指骨折钢板内固定术后并发鹅颈畸形11例报告〔J〕.实用手外科杂志，2012;4(2):82-3.

4 王满宜.创伤骨科教程〔M〕.北京:人民卫生出版社，2012:83-93.

5 欧阳振，刘丰虎，杨斌辉，等.手部掌指骨骨折闭合复位内固定的治疗〔J〕.实用手外科杂志，2012;26(4):380-1.