阴道超声与宫腔镜检查诊断绝经后出血的价值对比

吕 涛 刘艳丽 吕晓玉 李平新 (新疆医科大学附属肿瘤医院超声二科，新疆 乌鲁木齐 8300)

据报道，至少60%的中老年妇女曾患绝经后出血(PMB)〔1〕。PMB首要病因为萎缩性子宫内膜，其次为激素影响、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等〔2〕。80%的子宫内膜癌发生在绝经后妇女，通常表现为PMB，故探查PMB的出血原因十分重要。本研究采用经阴道B超(TVS)、宫腔镜检查(HS)两种方法对PMB进行诊断，分析其诊断价值，以期为临床工作提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2009年5月至2012年5月来我院就诊的PMB患者182例，所有患者均自然停经超过1年。年龄44～83〔平均(56.8±4.9)〕岁。绝经时间为1～35年，平均(10.6±2.4)年。经妇科检查排除外阴、阴道及宫颈病变引起的出血，未使用激素替代治疗和服用他莫芬类药物。

1.2 方法

1.2.1 TVS检查 采用日本岛津公司生产SDU-1200型彩色多普勒诊断仪，探头频率3～5 MHZ，4～9 MHZ，测量子宫长、宽、厚3个径线，同时，探查盆腔内有无异常占位及占位大小、部位和质地，测量子宫内膜厚度(双层)，如果子宫内膜出现不规则增厚，则测量其最大厚径并详细描述其形态，超声下内膜形态诊断标准参照《经阴道超声诊断学》〔3〕。

1.2.2 HS 在阴道超声检查后1 w内行HS。采用德国AESCULAP公司生产的外鞘直径为5.8 mm的诊断用宫腔镜。HS时膨宫水压80～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流速200～400 ml/min，膨宫介质为5%甘露醇，并于500 ml膨宫介质中加入16万单位庆大霉素，用以预防细菌感染。患者取膀胱截石位，常规消毒后，用2%利多卡因棉棒性宫颈管黏膜表面麻醉。置入宫腔镜探查宫腔管及宫腔内黏膜情况(黏膜色泽、厚度、形态、深度)，若有异常病变(如内膜增生、内膜息肉、宫腔肌瘤、内膜癌等)，详细记录其大小、形态、部位、范围等，HS检查结果诊断标准参照《实用宫腔镜学》〔4〕。根据宫腔镜下探查情况，取子宫内膜进行组织病理学检查。采用常规诊断方法，诊断标准参照《妇科病理学》〔5〕。

1.3 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行分析，定量资料采用±s表示，分组变量采用χ2检验。

2 结果

2.1 病理检查结果 182例PMB患者经病理检查，正常子宫内膜15例(8.24%);萎缩性子宫内膜53例Z(29.12%);良性疾病65例(35.71%)，其中慢性子宫内膜炎13例(7.14%)，子宫内膜增殖34例(18.68%)，子宫内膜息肉18例(9.90%);生殖系统肿瘤37例(20.33%)，其中黏膜下肌瘤12例(6.59%)，子宫内膜不典型增生20例(10.99%)，子宫内膜癌17例(9.34%)。

2.2 TVS与HS诊断PMB的灵敏度比较 对PMB的临床病理类型的诊断，HS的灵敏度普遍高于TVS检查，在萎缩性子宫内膜、子宫内膜增殖、子宫内颇不典型增生及子宫内膜癌的诊断中，HS的灵敏度高于TVS检查(P＜0.05)。见表1。

2.3 TVS与HS检查PMB的阳性值比较 对于引起PMB的各种病理类型，HS的阳性预测值均高于TVS，在萎缩性子宫内膜、子宫内膜增殖以及子宫内膜不典型增生的诊断中，HS检查的阳性预测值高于TVS检查(P＜0.05)。见表2。

表1 TVS和HS诊断绝经后出血的灵敏度比较(%)

表2 TVS与HS诊断PMB的阳性预测值比较〔n(%)〕

3 讨论

研究表明，引起PMB的主要原因有:①雌激素水平降低，绝经后2年内子宫内膜因卵巢分泌雌激素水平下降而过度增生，随后出现不规则脱落出血。此外，绝经后雌激素降低后，子宫内膜变薄、腺体变细、内膜萎缩，线管阻塞，导致形成腺体囊肿，小静脉受压后破裂出血。②良性疾病，内膜血供减少导致局部抵抗力下降，容易受到外部细菌感染使浅表毛细血管破裂出血。③生殖系统肿瘤，包括良性肌瘤和恶性肿瘤〔6，7〕。

本研究结果显示，HS检查诊断PMB的灵敏性及阳性预测值均优于TVS检查。TVS以其简便易行、无创性、无痛苦以及可重复动态观察子宫内膜病变在临床诊断子宫内膜病变有着较高的应用价值，并多个地区已应用TVS作为检查子宫出血妇女的常规辅助手段和对子宫内膜癌高危人群的筛查方法〔8〕。但由于其不能直视宫腔内部，常常会漏诊微小病变，因此对TVS提示内膜异常的患者应做进一步检查。HS检查可以直接观察宫腔内部情况，了解宫腔内部占位性病变的大小、范围、形态及部位，发现微小病变并能进行定位活检，提高诊断的正确率，因此，HS检查已成为诊断子宫内膜病变阳性率最高的方法之一〔9〕。但由于HS检查是一种侵入性检查和治疗手段，操作不得当很有可能会引起子宫出血、穿孔以及肺水肿等并发症，同时HS检查为形态学检查，组织虽被放大几倍，但仍不能代替组织病理学诊断，单纯的HS检查仍存在漏诊的可能性。

综上所述，每位PMB患者可先TVS检查了解子宫内膜的基本情况，将其作为一种筛查手段，但TVS不能完全代替其他检查，对超声提示异常的病变或是患者持续阴道并存在子宫内膜癌的高位风险时，应进行HS检查，并取病变部位做组织病理学检查以最后确诊。

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5 陈忠年，杜心谷，刘伯宁.妇产科病理学〔M〕.上海:上海医科大学出版社，2000:121-34.

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7 王玉娟，梁文通.妇女绝经后阴道出血相关病因的临床分析〔J〕.中国妇幼保健，2008;23(8):1108-9.

8 杨晓惠，辛德荣.彩色多普勒超声对绝经后出血子宫内膜病变的临床应用〔J〕.天津医科大学学报，2009;15(2):238-9，262.

9 王 慧.宫腔镜检查术在绝经后出血中的诊断价值〔J〕.中国妇幼保健，2010;25(20):2905-6.