沙培林和沙培林联合顺铂胸腔内注射治疗恶性胸腔积液的疗效和安全性比较

罗霄云

恶性胸腔积液是恶性肿瘤常见的并发症之一，常提示预后不佳或失去手术治疗时机，进展迅速，大量胸腔积液出现咳嗽，气急，呼吸困难，极为痛苦，影响患者呼吸、循环，危机生命。因此，有效控制胸腔积液对减轻患者症状，延长生存期，提高生活质量有其重要意义。我科自2008年8月至2013年1月收治的64例恶性胸腔积液采用沙培林(A群溶血性链球菌冻干粉)和沙培林与顺铂联合进行胸腔注射治疗并进行对比观察，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 64例患者均经病理学证实为恶性胸腔积液，随机分为两组，单用沙培林进行胸腔注射为治疗组，沙培林和顺铂联合胸腔注射为对照组。治疗组32例患者，其中男19例，女13例，年龄在30～76岁，平均年龄53岁。肺腺癌8例，肺鳞癌7例，小细胞肺癌5例，胸膜间皮瘤2例，乳腺癌3例，卵巢癌2例，淋巴瘤2例，其他肿瘤3例；对照组32例，其中男17例，女15例，年龄在28～80岁，平均年龄54岁。肺鳞癌9例，肺腺癌6例，小细胞肺癌6例，胸膜间皮瘤，1例，乳腺癌2例，卵巢癌2例，淋巴瘤1例，其他肿瘤5例。所有入组病例Karnofsky评分60分以上，预计生存期＞2个月，血常规和肝肾功能基本正常，签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者均在B超引导下留置中心静脉导管充分引流，经B超证实胸腔积液基本排净后，由留置导管向胸腔内注入药物。治疗组：将生理盐水20 ml+沙培林5KE+2%利多卡因5 ml充分混合后胸腔内注射；对照组：先向胸腔注入地塞米松10 mg，再将生理盐水20 ml+沙培林5KE充分混合，生理盐水20 ml+顺铂20 mg+2%利多卡因5 ml充分混合后分别注入胸腔。注入药物后封闭中心静脉导管，2 h内嘱患者每15 min变换体位，以便药物分布均匀，充分与胸膜接触。1周后复查胸部CT或B超，必要时重复应用。

1.3 观察方法 治疗期间定期进行胸部B超或CT检查，了解胸腔积液量的变化。治疗前后进行外周血、T细胞亚群、免疫球蛋白、肝肾功能等检查，观察患者生命体征及生活质量变化，包括精神、食欲、睡眠、体力等变化。

1.4 疗效判定标准 参照WHO关于恶性胸腔积液疗效判定标准：完全缓解(CR)：治疗后胸腔积液完全消失并维持4周以上；部分缓解(PR)：治疗后胸腔积液减少50%以上并维持4周以上；稳定(NC)：治疗后胸腔积液减少不足50%或增加小于25%；进展(PD)：治疗后胸腔积液增加25%以上或患者死亡。总有效率(RR)=(CR例数+PR例数)÷总例数×100%。

1.5 毒副反应分级参照WHO化疗药毒性反应分级标准分为0～4度。

1.6 安全性评价 按与药物有关、很可能有关、可能有关、可能无关和无关5级评定。前三者合计为毒副反应，据此计算毒副反应发生率。

1.7 统计学方法 应用SPSS 10.0统计软件，组间比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 64例患者治疗组32例，其中CR 9例，PR 17例，NC 3例，PD 3例，RR 81.25%；对照组32例，其中CR 8例，PR 19例，NC 3例，PD 2例，RR 84.38%；治疗组与对照组相比差异不具有统计学意义(P＞0.05)。在生活质量方面：治疗组70%以上患者治疗后精神、食欲、睡眠、体力等得到改善。对照组：全身乏力、精神差、食欲下降等临床症状恢复慢，心理压力增大，并观察到60%患者甚至出现焦虑、抑郁状态。详见表1。

表1 两组患者临床疗效比较(n，%)

2.2 毒副反应 治疗组毒副反应轻微，主要为经对症处理可以缓解的轻度发热6例，体温在37.4℃ ～38.5℃，胸痛7例(Ⅰ-Ⅱ级)，血压升高3例(Ⅰ-Ⅱ级)，未见明显消化道反应(恶心、呕吐、腹痛)、骨髓抑制(白细胞、血红蛋白、血小板减少)、肝肾功能异常(ALT、AST、Cr、BUN)及心脏或神经系统毒性反应。对照组：发热12例(其中39℃以上者4例)，胸痛15例(Ⅰ-Ⅲ级)，血压升高10例(Ⅰ-Ⅲ级)，消化道反应18例(I-III级)，骨髓抑制8例(Ⅰ-Ⅱ级)，肝肾功能异常3例(Ⅰ级)，心律失常2例(Ⅰ级)。两组毒副反应发生率相比，差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组毒副反应比较

3 讨论

恶性胸腔积液(malignant pleural effusions)由恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性肿瘤所致，是晚期恶性肿瘤的常见并发症，常提示预后不良［1］。由于恶性胸腔积液增长迅速，常导致局部压迫症状明显，如咳嗽气急、呼吸困难、胸痛等，严重者可呼吸、循环衰竭死亡。影像或超声学检查有助于诊断。恶性胸腔积液外观多为血性或黄色浑浊状，抽液后生长迅速，为缓解症状须反复抽液，不仅给患者增加痛苦，也可迅速丢失大量蛋白，使患者体质快速耗竭。因此，积极控制恶性胸腔积液对于改善患者生存质量，延长生存时间具有重要意义。胸腔药物灌注治疗是通过胸腔穿刺置入中心静脉导管行胸腔闭式引流，待胸水引流相对干净后再给予胸腔内药物灌注，使胸膜的脏壁层产生化学性炎症，导致脏壁层胸膜粘连，浆膜腔固定、闭锁，从根源上遏制胸腔积液生长，缓解临床症状，已成为目前临床上广泛应用的手段之一［2］，也是目前治疗恶性胸腔积液最有效的方法［3］。

顺铂作为常用的金属铂类抗肿瘤药物，具有广谱、高效、渗透性强的特点，在胸腔内的浓度高峰值和浓度时间曲线下面积可达血浆的10～20倍，腔内灌注治疗恶性胸腔积液有效率为50%左右。但是，化疗药物具有骨髓抑制、消化道反应、肾毒性和神经毒性等毒副反应，临床应用有一定程度的限制性。所以，高效低毒的生物免疫调节剂在治疗恶性胸腔积液方面具有较好的应用前景［4，5］。

沙培林为β-溶血性链球菌高效低毒菌株SIP1722经青霉素等处理制成的一种生物反应调节剂，具有直接杀伤肿瘤细胞和激活宿主细胞免疫功能的作用［6］，局部注射后与肿瘤细胞接触，不可逆的阻断RNA反向转录酶，同时诱导中性粒细胞、巨噬细胞及NK细胞等效应细胞，发挥抗癌作用，并刺激胸膜产生大量纤维蛋白渗出，使胸膜纤维化，发生粘连，抑制胸水生成。

目前的临床研究和实践均已证实了顺铂和沙培林都是符合胸腔灌注治疗恶性胸腔积液的药物，遗憾的是，本研究未发现二者联合应用有明显的协同作用，反而增加了二者的毒副作用，虽然本研究的样本比较小，但临床上所发现的情况不容忽视。总之：沙培林和顺铂联合胸腔内注射治疗恶性胸腔积液与单用沙培林相比疗效相当。单用沙培林胸腔注射治疗恶性胸腔积液安全有效，毒副作用小，局部刺激轻微，患者耐受性好，缓解期长，生活质量相对高，降低医疗费用，值得临床广泛应用。

［1］ 谢灿茂．恶性胸腔积液//刘又宁 王辰康健等主编呼吸内科学高级教程．北京：人民军医出版社2010：436-442．

［2］ 骆明莲，程宏文．鸦胆子油乳剂缓缓顺铂治疗恶性胸腔积液临床观察．中国基层医药，2011，18(3)：293-294．

［3］ 廖美琳．肺癌现代治疗学．上海：上海医科大学出版社，1998：322-333.

［4］ 万莉，何耿劲．铜绿假单胞菌注射液治疗恶性胸腔积液的临床观察．临床肺科杂志，2013，18(3)：401-402．

［5］ 董同章．中心静脉导管置管联合胸腔内化疗治疗恶性胸水21例疗效观察临床肺科杂志，2012，17(2)：364-364．

［6］ 林志彬，章国良．免疫增强药//陈新谦，金有豫，汤光．新编药物学第17版，北京：人民卫生出版社，2011：704-720．