动力髋螺钉加拉力螺钉与锁定加压钢板治疗老年顺行性股骨粗隆间骨折的临床研究

刘世杰

股骨粗隆间骨折是四肢常见骨折，常见于老年人，可引起褥疮等并发症，病死率高，常出现髋内翻的后遗症。为使患者早期离床锻炼，促进全身功能快速康复，现在手术复位内固定已成为首选的治疗方法［1］。目前广泛应用的侧方钢板固定物主要是动力髋螺钉加拉力螺钉和锁定加压钢板。本研究比较两种方法在临床上的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究随机抽取顺德第一人民医院附属杏坛医院骨科于2010年3月～2012年3月收治的90例需行手术内固定治疗的老年顺行性股骨粗隆间骨折患者。入组患者除外开放性骨折及病理性骨折，且患者无糖尿病、冠心病、COPD等内科合并疾病。入组患者按照随机对照分组的原则随机分为两组，各45例。两组患者的年龄、性别、骨折分型等一般情差异况均无统计学意义。对照组采用LCP(locking compression plate)，研究组采用 DHS(dynamic hip screw)+拉力螺钉固定。

1.2 手术方法 术前完善各项检查，无明显手术禁忌证。麻醉：腰硬联合麻醉(combined spinal and epidural anesthesia，CSEA)或者气管插管复合静脉全身麻醉。取仰卧位，手术入路：股骨外侧。自股骨粗隆向下切开，充分暴露骨折断端，充分恢复股骨粗隆部骨结构的完整性，保证对位、对线良好。研究组方法：打入动力髋螺钉、安放钢板，再在动力髋螺钉上方打入一枚抗旋转拉力螺钉(counter-rotation lag screw)。对照组方法：植入适当长度粗隆部解剖形锁定加压钢板，在靠近骨折两端用两个加压拉力螺钉固定。术中、术毕均使用C-形臂X光机透视，保证骨折端复位满意。手术结束前彻底止血、冲洗切口，放置引流管，缝合切口。

1.3 术后处理 围手术期给予抗生素预防感染治疗及对症支持治疗。术后早期型床上肌肉舒缩运动，以及伸屈患髋、膝及足部主动的功能锻炼。术后1～2周开始下床扶双拐但患肢不负重下地活动。研究组患者术后2周后开始扶双拐保护下逐渐患肢部分负重，而对照组患者术后1月部分负重。术后每月门诊复查，根据患者骨折类型、术后骨折部位的稳定性及X线片显示的骨生长情况决定每个患者何时增加负重或完全负重等，个体化诊疗。

1.4 术后观察指标、疗效评定标准 观察患者的手术时间、术中出血量、术中X线暴露量(一次曝光按0.18 mgy计算)、骨折愈合时间，观察各种并发症(髋内翻、下肢长短、内固定断裂等)的发生率。骨折愈合标准：①X线片上提示骨折线模糊；②有连续性骨小梁通过；③局部疼痛消失。疗效评定按Sander标准，根据患者的疼痛、行走步态、活动、功能、肌肉力量、日常生活、放射学等进行评分。55～60分为优、45～54分为良，35～44分为差，＜35分为无效。

1.5 统计学方法 本研究使用SPSS 13.0进行处理。检验方法采用 t检验和四格表资料 χ2检验。检验水准取 α=0.05。

2 结果

两组患者的手术时间差异无统计学意义；研究组术中出血量、骨折愈合时间、术中X线暴露量、并发症发生率及优良率等均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。(表1)

表1 两组患者治疗效果比较(±s)

表1 两组患者治疗效果比较(±s)

优良率研究组 45 84.3±12.4 310.8±53.7 0.56±0.06 13.4±1.5 2.22% 75.56%(n=34)组别 例数 手术时间(min)术中出血量(ml)术中X线暴露量(mgy)骨折愈合时间(w)并发症发生率＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.049 0.046对照组 45 96.7±14.5 394.6±68.4 0.97±0.11 15.7±2.1 13.33% 55.56%(n=25)P值

3 讨论

股骨粗隆间骨折是四肢常见骨折，常见于老年人。因老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折保守治疗因长期卧床，常可引起褥疮、髋内翻等并发症，死亡率较高。目前除少数稳定型患者采用保守治疗外，为使患者早期离床锻炼，促进全身功能快速康复，现在手术复位内固定已成为首选的治疗方法。骨折的手术的目的是为了获得良好的复位，早期牢固的内固定及功能锻炼可明显减少严重并发症的发生率，使患者尽早恢复正常的功能活动。股骨粗隆间骨折的内固定术式包括髓内固定、侧方钢板固定，两种方法各有优缺点。DHS、LCP是目前广泛应用的侧方钢板固定物。

动力髋螺钉坚固性较强，同时具有加压和滑动的两项功能，设计符合股骨上段生物力学原则，DHS内固定牢固可靠、确切，患者能早期活动和负重。DHS联合拉力螺钉的方法有内在的角稳定性，从而利用其滑动装置，在顺行性股骨粗隆间骨折患者负重时产生动力加压得作用，再加拉力螺钉抗旋转，有效地稳定骨折端，促进骨折愈合。在治疗股骨粗隆部骨折中更具优势，且价格相对便宜。而LCP则用多枚长锁定螺钉将包含骨折的近段锁定于钢板上，从而形成可靠的角稳定性，但因为螺钉较DHS主钉要小，加上老年患者骨质疏松，固定的强度较差，负重时不产生动力加压作用，骨折端容易产生松动，稳定性较差，不利于骨折端愈合，且费用较为昂贵。目前国内多数学者认为LCP的手术疗效要好于DHS，根据我们多年的临床观察，两者各有优缺点，主要根据骨折类型而选择，但DHS加拉力螺钉固定老年股骨性顺股骨粗隆间骨折的疗效明显优于LCP［2］。

采用固定效果确切、损伤小、操作时间短、以最小创伤步骤置入的DHS是最好的选择［3］。DHS固定虽然对骨折产生加压作用，但单枚螺钉不能完全控制股骨头、颈的旋转，存在发生髋内翻的风险。术中在大粗隆外侧经股骨颈上方向股骨头旋转中心打入一枚拉力螺钉，在骨折线外上方产生加压，恢复抗张力侧抗张力作用，从而增加股骨头、颈的抗扭转力，使得骨折端的稳定性增加。术后患者早期下床及负重活动，明显减少患者的住院及治疗时间，具有很好的社会及经济效益。

［1］ 邓万祥，赵胡瑞，刘刚，等．人工髋关节置换在高龄股骨粗隆间骨折的应用．中国骨与关节损伤杂志，2008，23(11)：951-952.

［2］ 郑国富，郑俊，金伟强．锁定加压钢板与动力髋螺钉治疗高龄股骨转子间骨折疗效比较．中医正骨，2011，23(5)：37-39.

［3］ 陈科明，白龙，于志勇．DHS与PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效评价．中国医药科学，2011，1(11)：110-111.