创伤性截肢术后残端伤口不愈合原因分析及预防措施

唐继全，罗 平，黄丽华，甘干达

截肢后残端伤口不愈合的发生率较高［1］。我院1998年1月～2011年10月收治截肢患者230例250个肢体，其中伤口不愈合75例，占30%，分析其原因，提出预防措施，报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组75例，男性42例，女性33例;年龄5～65岁，平均38岁。致伤原因:道路交通伤40例，坠落伤12例，刀伤3例，重物压伤9例，绞榨伤6例，爆炸伤5例。均为闭合性截肢。受伤至截肢时间:4～8h 25例，8～24h 32例，24～120h 18例。截肢部位及伤口不愈合原因见表1。

表1 截肢部位及各种原因伤口不愈合

2 治疗方法 根据不同伤情，伤口感染者行再次清创引流术5例，残端近段再截肢术17例，小腿中上段截肢创面取游离股前外侧皮瓣移植修复1例。皮肤软组织坏死者行截肢创面经清创、植皮术18例，小腿上段残端创面用带血管蒂股前外侧皮瓣逆行转移修复术1例。残端深部肌肉坏死者行清创引流术3例，残端近端再截肢术6例，小腿上段残端创面用带股后皮神经营养皮瓣逆行转移修复术1例，骨端压迫皮肤坏死形成骨外露者行残端修整术11例。残端血肿者行经穿刺抽液加压包扎术3例，拆除部分缝线引流术4例，再次手术止血2例。3例脂肪液化者经严格无菌操作换药并分次清除液化坏死组织处理。

3 结果 75例均愈合出院。其中17例伤口感染在残端近段再截肢者有2例再次行截肢术后伤口愈合，2例伤口仍有感染经反复换药后愈合。6例残端深部肌肉坏死在残端近段再次截肢后有1例再次行截肢术后伤口愈合。

讨 论

从本组病例分析，大腿和小腿截肢术后残端伤口较其他部位不易愈合，其中，大腿41例，占54.7%;小腿13例，占17.3%。大腿截肢术后残端伤口不愈合率最高，我们认为与以下原因有关:(1)大腿肌肉丰富，术中清创很容易遗漏污染组织或失活肌肉组织，术后出现肌肉坏死、深部感染;并且肌肉内小血管容易漏扎，术后出血形成血肿;(2)截肢横截面宽，术中没有设计好皮瓣和肌瓣，闭合伤口时存在张力，皮缘容易坏死;(3)行大腿截肢患者往往属高能量损伤，术前有失血性贫血或者休克，术后又不及时纠正贫血，导致血浆胶体渗透压低，伤口渗液多，易形成感染。小腿截肢术后伤口不愈合率占17.3%，主要表现为骨端压迫皮肤坏死形成骨外露，原因是胫骨前内侧面无肌肉覆盖，术中没有设计好肌瓣包埋骨残端，术后骨残端压迫皮肤并出现破溃。

为预防创伤性截肢术后残端伤口的不愈合，我们的体会如下:(1)术前、术后补充血容量，特别是有休克的病人，需注意输红细胞和血浆，提高患者的营养状况和抵抗力;(2)保留残肢长度必须以手术成功为前提，避免手术失败即再次截肢，所以尽量在健康组织平面截肢;(3)术中彻底清创，特别是切除失活的肌肉组织;(4)术中彻底止血，大血管要缝扎，小血管也要彻底结扎，预防术后出血或渗血［2］。引流要充分，有条件者放置负压引流最为合适，以免骨髓腔出血引起血肿。我们不赞成用骨蜡止血，因大部分创伤性截肢患者损伤严重，截肢平面有污染，用骨蜡易致感染;(5)肌肉应固定成形，使其获得新止点，并可避免回缩废用导致残端骨突出，皮肤溃破等。缝合肌层时注意不留死腔，但不能缝得太严密，以免缺血坏死;(6)不能在张力下免强缝合伤口，可以延期或Ⅱ期闭合伤口［3］;(7)术后用弹力绷带加压包扎松紧适宜，用手指能伸进入绷带下方感到有弹性即可，过松了达不到压迫止血、预防肿胀作用，但过紧了会引起残端缺血，致使皮肤、皮下组织和肌肉坏死。如果术后患者感到残端胀痛明显，需要考虑有无弹力绷带包扎过紧。

［1］孙增春，贾雪，杨扬，等.华西医院地震康复中心地震挤压伤截肢伤员的伤情分析［J］.华西医学，2009，24(3)534-536.

［2］赵利，王安庆，刘克敏，等.截肢常见并发症的预防及其处理［J］.中国康复理论与实践，2006，12(12):1045-1046.

［3］张斌，马勇.戴闽，等.关于地震灾害中创伤性截肢平面的探讨［J］.中国矫形外科杂志，2008，16(20):1536-1537.