四君子汤联合肠内营养支持促进胃癌术后恢复临床研究

陈洁生

（广东省深圳市中医院,广东深圳 518000）

胃癌患者由于肿瘤本身的影响及进食、消化吸收障碍等原因使患者存在不同程度的营养不良,加之手术造成的刺激,加速机体分解代谢,患者营养状况进一步恶化,免疫功能下降,从而引起术后一系列并发症的发生。目前认为早期肠内营养（EN）可改善胃癌患者术后营养不良状态,提高免疫能力[1]。本研究在常规EN支持的基础上辅助应用具有健脾益气作用的中药四君子汤,进一步改善了患者的营养状况及细胞免疫功能,促进了患者术后的康复,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月-2012年6月我院普外科收住的胃癌患者44例,均接受胃癌根治术治疗,经病理确诊为胃癌,并排除合并心、肝、肺、肾等重要脏器功能衰竭者,均无其他内分泌及代谢性疾病。随机分2组,每组22例,治疗组男16例,女6例,年龄46～71岁,平均（57.4±7.6）岁;对照组男17例,女5例,年龄44～72岁,平均（58.1±7.9）岁,2组患者年龄、性别等一般资料比较,无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者在术后6～24 h血流动力学稳定后通过术中置入的鼻肠管给予肠内营养（瑞素乳剂,华瑞制药有限公司生产）,方法:先由输液泵泵入5%GS 250 mL左右,如患者无腹痛、腹胀等反应,则泵入瑞素乳剂,速度逐渐增加到40～80 mL/h,总量在每天30mL/kg,初始阶段液体不足部分以5%GNS补充,连续使用7d并逐渐过渡到半流质饮食和普食。治疗组在此基础上予辅助应用四君子汤,药用党参20g,白术20 g,茯苓20g,甘草10 g,由我院中药房浓煎至100mL,术后第2天起通过鼻胃管泵入,100mL/d,泵入速度同肠内营养,疗程为7 d。对照组不给于四君子汤。

1.3 观察指标

1.3.1 营养状态指标 2组患者均于术前1天和术后第1天、第8天分别抽静脉血,采用全自动生化分析仪检测血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）及转铁蛋白（TFN）水平。

1.3.2 免疫状态指标 2组患者于术前1天和术后第1天、第8天分别采用流式细胞计数仪测定外周血T 淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值）水平及免疫散射比浊法测定免疫球蛋白（IgA、IgG 、IgM）水平。

1.3.3 术后恢复情况 2组患者术后肛门恢复排气时间、住院时间以及术后感染并发症情况。感染诊断标准[2]:临床表现及炎症学指标均提示感染（肺部感染有影像学提示）,收集病人痰、尿液、腹腔引流液、切口脓液等分泌物进行病原菌学培养,出现2次以上或2处以上同一菌种阳性。

1.4 统计学分析 使用SPSS 13.0软件,计量数据采用均数±标准差（±s）表示,均数的比较采用t检验,以P<0.05认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者营养状态指标比较 见表1。

2.2 2组患者免疫功能指标比较 见表2。

表1 2组患者营养状态指标比较（±s）

表1 2组患者营养状态指标比较（±s）

注:与同组术前比较,#P<0.05;与同组术后1 d比较,ΔP<0.05;与对照组同期比较,△P<0.05。

组 别 时间 ALB/（g/L） PA/（mg/L） TFN/（mg/L）对照组 术前 34.36±1.93 214.38±29.68 129.56±31.82术后1 d 31.21±1.42# 170.41±24.52# 109.53±26.41#术后8 d 34.76±2.05Δ 219.74±31.38Δ 135.21±32.08Δ治疗组 术前 34.19±1.87 213.41±28.82 132.36±31.04术后1 d 30.89±1.26# 169.44±22.76# 110.46±25.71#术后8 d 37.25±2.18#Δ△ 286.98±34.17#Δ△ 158.33±33.97#Δ△

表2 2组患者治疗前后免疫功能指标的比较（±s）

表2 2组患者治疗前后免疫功能指标的比较（±s）

注:与同组术前比较,#P<0.05;与同组术后1 d比较,ΔP<0.05;与对照组同期比较,△P<0.05。

组 别 时间 CD3+/% CD4+/% CD4+/CD8+ IgA/（g/l） IgG/（g/l） IgM/（g/l）对照组 术前 59.92±5.16 37.78±4.61 1.47±0.35 1.86±0.41 11.28±2.22 1.37±0.62术后1 d 54.37±4.21# 34.77±3.83# 1.36±0.29# 1.57±0.32# 9.13±1.39# 1.12±0.41#术后8 d 58.13±5.22Δ 37.81±4.52Δ 1.49±0.40Δ 1.91±0.48Δ 11.67±2.13Δ 1.42±0.71Δ治疗组 术前 59.87±5.42 37.82±4.54 1.43±0.36 1.88±0.39 11.62±2.17 1.42±0.53术后1 d 53.97±4.18# 34.47±3.79# 1.32±0.31# 1.51±0.33# 8.98±1.21# 1.17±0.46#术后8 d 62.78±6.21#Δ△ 40.86±5.13#Δ△ 1.61±0.34#Δ△ 2.37±0.59#Δ△ 14.31±3.92#Δ△ 1.83±0.76#Δ△

2.3 2组患者术后恢复情况比较 2组患者均无死亡病例,对照组发生术后肺部感染1例,切口感染2例;治疗组发生术后切口感染1例,均经抗感染、换药等处理后治愈;治疗组术后恢复排气时间及住院日分别为（33.6±7.2）h、（12.7±3.1）d均明显短于对照组的（42.1±9.9）h、（17.3±5.1）d,差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

胃癌患者手术应激可刺激机体分解代谢,导致负氮平衡及低蛋白血症,加重营养不良、降低免疫功能,导致术后感染等一系列并发症的发生。术后营养支持治疗可为机体提供营养以及维持氮平衡,改善机体免疫功能,减少术后并发症。研究证明,肠内营养支持具有符合生理,并能够维持机体肠黏膜的结构、功能的完整,保护其屏障功能,防止肠道菌群易位,减少肠源性感染发生等优势[3]。此外,肠内营养可以刺激胃肠激素以及免疫球蛋白等的分泌,改善患者术后免疫功能[4]。因此,胃癌术后早期进行肠内营养支持具有重要意义。胃癌术后患者中医辨证多属脾虚之证,治疗应当以扶正祛邪为原则。四君子汤是益气健脾的经典方剂,方中党参为君,具有补益中气,健脾和胃的作用;白术为臣,可温脾燥湿;佐以茯苓,达健脾除湿之功;使以甘草,以养胃和中为用,共奏健脾和胃、益气养血之功[5]。近年来,研究证实四君子汤对提高脾虚患者的免疫功能具有重要作用[6-7]。随着肿瘤免疫学研究的不断深入,人们认识到机体抗免疫的主要方式为细胞免疫,其中T淋巴细胞是主要效应细胞,包括CD4+和CD8+两大亚群,前者主要对细胞及体液免疫有着协助作用,并协调B细胞分化产生抗体[8],而后者为抑制性杀伤T细胞,如机体CD4+/CD8+下降时,则表明免疫功能下降[9]。本研究表明,胃癌术后肠内营养+四君子汤（治疗组）和单独应用肠内营养（对照组）均能在不同程度上改善患者的营养状况,使患者手术应激后下降的各项营养指标至少回升至术前水平,且治疗组营养状况指标改善情况明显优于对照组（P<0.05）;2组患者术后1 d因手术刺激,免疫功能指标包括 T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值）及免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）水平均有显著下降,术后8 d上述指标至少回升至术前水平,且治疗组改善情况明显优于对照组（P<0.05）,显示肠内营养支持虽然具有提高机体免疫功能的作用,但标准的肠内营养制剂提高免疫功能的作用有限,而肠内营养基础上辅以四君子汤可进一步改善胃癌术后患者营养状态,提高免疫功能,促进患者康复。

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