我国乡镇卫生院的基本卫生服务效率分析

○王家庭

(南开大学中国城市与区域经济研究中心，天津300071)

一引言

自2004年起，我国中央一号文件连续七年聚焦“三农”，农村医疗卫生事业的发展也受到愈来愈多的重视。2008年一号文件提出建立农村县、乡、村三级医疗卫生服务体系，2009年进一步提出要增加投入，加强三级医疗卫生基本卫生服务体系建设，2010年更是明确提出要完善农村三级医疗卫生服务网络，落实乡镇卫生院人员绩效工资和乡村医生公共卫生服务补助政策。乡镇卫生院作为农村三级医疗卫生服务体系的中间枢纽，具有不可替代的双向调节作用，其医疗服务水平及效率的高低直接关系到农村医疗卫生事业的发展。近年来，虽然我国乡镇卫生院的医疗服务情况有所改善，病床使用率、住院人次、门诊人次等都有所提升，但是各项服务仍处于全国卫生医疗机构平均水平之下，2008年病床使用率低于平均水平18.9个百分点，诊疗人次、住院人数分别仅占全国总量的24.4%、29.2%，①数据来源于:中国卫生部－2008年我国卫生事业发展统计公报。可见我国乡镇卫生院的医疗基本卫生服务效率须进一步提升。

当前国内学术界对我国乡镇卫生院基本卫生服务效率 (或经营效率)的研究多采用传统的数据包络分析方法 (DEA)，如任冉［1］15－19，黄奕祥、胡正路［2］61－64，王爱英［3］2243－2245，程莉莉、王烈［4］507－508，李晓燕、谢长青［5］14－20等，这些研究针对不同地区的乡镇卫生院，得出的结论也不尽相同。也有一部分学者应用DEA二阶段法既衡量了乡镇卫生院的效率，又进一步分析了其影响因素，程莉莉利用该方法分析了辽宁省2005年600多所乡镇卫生院的效率，结果只有5%左右的卫生院效率有效，所在乡镇人口数、农民人均纯收入、每千人口卫生人员数、大专以上学历卫生人员比例等是影响其效率的主要因素［6］。也有少数学者采用随机前沿分析方法 (SFA)分析乡镇卫生院的效率问题，如宁岩、任苒以综合的医疗保健服务量为产出测度了25所乡镇卫生院的基本卫生服务效率［7］18－19。最后还有少数学者通过建立绩效指标体系衡量乡镇卫生院的绩效，如熊巨洋［8］12－14、胡鹏飞［9］517－519等。综观现有的研究文献，可以发现当前对我国乡镇卫生院效率问题的研究已较为成熟，也分析了我国乡镇卫生院的一些问题。但是，一般乡镇卫生院具有地域性，其服务群体往往是当地的居民，当地的经济发展条件、人们的生活水平、健康程度、人口数量等环境因素必然在一定程度上影响乡镇卫生院的经营情况，而且意想不到的突然状况也会影响到当地卫生院的营运情况，因此本文采用考虑环境因素和统计噪音的DEA三阶段模型对我国乡镇卫生院的基本卫生服务效率进行测度，以期更加真实客观的评价我国乡镇卫生院的医疗服务情况，并进一步分析其整体效率偏低的原因，探索提升乡镇卫生院基本卫生服务效率的途径，为我国农村医疗卫生事业的发展提供政策参考。

二 研究方法

本文运用的研究方法是Fried et al提出的能够排除环境影响和统计噪音的DEA三阶段模型［10］157－174。该模型主要由以下三个阶段构成:

(一)第一阶段:传统DEA模型

在第一阶段的传统DEA分析中，采用产出导向的BBC(Banker Charnes Cooper)模型，得到各个决策单元 (DMU)的效率。在此阶段采用产出导向是因为我国乡镇卫生院多为非营利性的，它具有国有企业的某些特性，即具有扩大投入规模的“内在冲动”，在这种冲动下它不可能削减投入，这样，使用产出导向的模型比较适合。同时，由于乡镇卫生院同一般医院一样是多投入、多产出的较复杂的经营系统，其经营很难保证是在最优规模下经营的，所以BCC模型比较合适。BCC模型作为一个成熟的DEA模型，其数学原理已经非常清晰，这里不再赘述，具体的数学模型可参见Coelli et al。

(二)第二阶段:类似SFA模型

由于实际的效率除受到管理无效率的影响外，还会受到环境变量和统计噪音的混合影响，因此，在第二阶段将通过对产出不足量 (实际产出量与理想产出量之差)的分析，分离出环境变量与统计噪音对产出不足的影响，从而进一步调整产出值，以便第三阶段重新估计不受环境因素及统计噪音影响的效率值。

首先参照Fried et al.所使用的调整方法，对每个产出均设定一个不足量的回归模型，从而允许环境变量对不同的产出不足量有不同的影响:

其中，sni是第一阶段第i个DMU在生产第n个产出的不足量，Ynλ是yni对应的潜在产出量。在此基础上，建立产出不足变量与环境变量的类似SFA回归模型:

其中，zi= [ z1i，...，zki]，i=1，...，I，为 K 个可观测的外生环境变量。fn(zi;βn)是确定可行的松弛前沿，参数向量βn是需要被估计的参数，vni和uni(uni≥0)分别是第i个DMU生产第n个产出过程中的统计噪音和管理无效率。

为进行下一步的产出调整，首先必须从SFA回归模型的混合误差中把统计噪音分离出来。通过管理无效率的条件估计Ê[ uni|vni+uni]，并通过以下方式得到统计噪音的估计:

并将各个DMU的产出值，代入下式进行调整:

(三)第三阶段:调整后的DEA模型

三 指标选取与数据说明

本文选取2007－2008年我国30省区①上海市部分数据缺失，故未包括在样本内。的乡镇卫生院为研究样本，所用数据全部来源于2008年与2009年的《中国卫生统计年鉴》《中国人口与就业统计年鉴》《中国统计年鉴》。

(一)投入、产出指标的选取

采用DEA方法进行效率测度的一个关键环节就是投入产出指标的选取。从国内外研究医疗行业效率的文献看，Ferrier and Valdmanis的研究中使用的产出指标个数最多，较具有代表性。该研究以手术人次、门诊人次、出院人次、急诊住院人日、加护病房住院人日、急性住院人日六项指标作为产出。国内相关文献的产出指标主要包括门急诊人次、出院人数、手术例数、全年实际占用总床日、业务总收入等。考虑到本文考察的是乡镇卫生院的基本卫生服务效率，并在参考以上文献的基础上，我们以门急诊人次、出院人数等有形产出来描述乡镇卫生院的产出。

一般而言，卫生院的主要投入为人员投入和资本投入。从现有的国内外相关研究文献看，在人员投入方面，一般是根据卫生人员的技术层次分成三类:医师数、一般卫生技术人员数 (主要指护理人员)及其他人员数，也有部分研究因其研究目的不同或其他原因指标选取略有差异。在资本投入方面，大多数研究都以床位数作为资本投入指标，除床位数外，有些研究还将其他指标，如净资产、固定资产总额、医疗设备金额与医院房屋建筑面积等作为资本投入。参考现有文献及数据的可获得性，本文选取执业医师数、一般卫生技术人员数、其他人员数、床位数作为我国乡镇卫生院的投入指标。

(二)环境变量的选取

环境变量是指影响DMU的效率，但又不受各DMU控制的外部因素，既包括宏观层面的因素也包括行业层面的因素。考虑到乡镇卫生院的特性，并参考现有文献，本文选取的环境因素有:(1)农村居民家庭人均纯收入:乡镇卫生院的服务群体主要是农村居民，而农村居民的收入状况既直接影响对乡镇卫生院的有效需求，也会影响到农村居民的健康状况，间接影响乡镇卫生院的有效需求。(2)新型农村合作医疗 (新农合)参合率:参加新农合的居民可以按一定规则和比例报销医疗费用，减少农民的医疗支出，这在一定程度上将影响乡镇卫生院的有效需求，已有文献，如孙晓筠的研究证实了这一点。(3)每千农业人口卫生人员数:乡镇卫生院主要服务于当地的农村居民，这样乡镇卫生院的分布情况是否合适、卫生人员的密度是否合适都会影响到乡镇卫生院的效率。这几个环境变量是乡镇卫生院不能改变或控制的，而且符合Simar和Wilson提出的分离假设。

表1 投入产出变量的Pearson相关系数

(三)数据说明

DEA方法要求投入与产出之间需满足同向性假设，即随着投入的增加产出不减少。因此，本文利用spss16.0对投入产出变量做Pearson相关性检验，结果如表1所示。可以看出，各投入变量与产出变量之间均有较强的正相关性，而且在1%的显著性水平下通过双尾检验，这表明本研究所选取的投入产出指标符合模型“同向性”原则，较为合理。

四 实证分析

我们运用DEA三阶段模型方法，对我国30省区2007年与2008年的乡镇卫生院基本卫生服务效率进行了测度，得到以下结果。

(一)一阶段传统DEA结果

在第一阶段，我们利用DEAP2.1软件得出了我国30省区乡镇卫生院的基本卫生服务效率，在不考虑环境变量与统计噪音的影响下，我国乡镇卫生院2007年平均效率值为0.798，2008年为0.814，整体效率较高。

(二)二阶段相似SFA回归分析结果

在第二阶段，我们利用Frontier4.1软件对门急诊人次与出院人数的产出不足变量做了环境变量的回归分析，结果如表2所示。

表2 环境变量对产出不足变量回归结果

由表2可以看出，环境变量都通过了5%的显著性检验，并且每个似然比LR都通过1%的显著性检验，每个回归分析的λ都接近于1，并且通过了1%的显著性检验，这表明采用SFA分析是恰当和必要的。

由于环境变量是对各产出不足变量的回归，所以当回归系数为负时，表示增加环境变量有利于产出不足变量的减少，即有利于增加该产出;而回归系数为正时则相反。

1.农村居民人均纯收入的回归系数都为负，说明人均纯收入的提高有利于提高乡镇卫生院的产出。这是因为，当人们收入较高时，对自身的健康状况更加关注和重视，相对来说也更有资本去卫生院治疗疾病。

2.每千农业人口卫生人员数的回归系数都为正，这表明当前我国卫生人员方面存在规模报酬递减的问题，即存在卫生人员投入浪费的现象，这与第一阶段的分析结果中大部分省区乡镇卫生院处于规模报酬递减状态是吻合的。究其原因，一方面是乡镇卫生院多为国有或集体性质，其投入规模有内在的“扩大冲动”，另一方面我国乡镇卫生院普遍存在核心人员缺乏而非卫生技术人员冗余的问题。

3.新农合参合率对门急诊人次不足变量回归系数为负，说明新农合参合率的提高能增加乡镇卫生院的有效需求;而对住院人数不足变量回归系数为正，这可能是因为参与新农合的农村居民在需住院治疗时更愿意选择同属于新农合定点单位级别更高的县 (市)级医院，毕竟县市级医院的各方面条件更优越，对于需要住院治疗的疾病更有利。

(三)三阶段调整后的DEA结果

在第三阶段，我们根据第二阶段的结果对产出变量进行调整，再次采用产出导向的BCC模型对我国各省区的乡镇卫生院的基本卫生服务效率进行测度，得到最终的效率值。

表3 第一阶段与第三阶段结果对比

通过表3的对比，我们可以发现，在第一阶段传统DEA模型的结果中，2007年与2008年DEA有效省区的数量都为12个，达到整体DMU数量的40%，平均效率也较高，这表明各省区乡镇卫生院的服务绩效并没有被鲜明有效的区分;而剔除环境变量与统计噪音的影响之后，2007年DEA有效省区的数量仅为4个，而2008年也只有5个，各省区的效率差异很明显，这表明环境变量与统计噪音对乡镇卫生院基本卫生服务效率的影响是很显著的，剔除二者的影响之后的基本卫生服务效率才较为真实的反映出各省区乡镇卫生院自身的服务绩效情况及存在的问题。因此，剔除环境变量与统计噪音的影响是十分必要的。

进一步地研究，我们发现，第三阶段与第一阶段相比，我国乡镇卫生院的平均效率大幅下降，纯技术效率变化不大，略有上升，而规模效率的降低是造成基本卫生服务效率降低的主要原因。这说明环境变量与统计噪音的影响在一定程度上掩盖了乡镇卫生院规模方面的问题，而这恰恰是我国乡镇卫生院存在的主要问题。

(四)我国乡镇卫生院基本卫生服务效率的具体分析

由前面的讨论可以看出，剔除环境变量与统计噪音影响前后，我国乡镇卫生院的基本卫生服务效率变动很大，表明这两部分对衡量乡镇卫生院的基本卫生服务效率的影响是显著的。剔除环境变量与统计噪音的影响后的基本卫生服务效率是较为真实的效率，才能比较客观的反应我国乡镇卫生院的医疗服务情况。因此，我们将从整体和区域两个维度对剔除环境变量与统计噪音影响后的我国乡镇卫生院的基本卫生服务效率进行分析。

1.我国乡镇卫生院基本卫生服务效率的整体特征

为便于分析，我们将两年的效率分布情况综合在表4中，我们可以看出我国乡镇卫生院的基本卫生服务效率不容乐观。

表4 我国乡镇卫生院基本卫生服务效率的分布情况

首先，整体来看，乡镇卫生院平均基本卫生服务效率偏低。2007年平均效率只有0.504，2008年略有提升也仅有0.56。而且，基本卫生服务效率低下的省区比重较大，2007年有21个省区的乡镇卫生院基本卫生服务效率低于0.5，2008年这一指标为16个。由此可见，我国乡镇卫生院的整体效率较低，除个别省份外，大部分省区的乡镇卫生院的基本卫生服务效率都很低，亟需提升。

其次，从效率分解来看，规模效率低下是我国乡镇卫生院基本卫生服务效率偏低的主要原因。技术效率可以分解为纯技术效率和规模效率，我国乡镇卫生院的纯技术效率是较高的，平均值在0.8以上，而且没有低于0.5的，而规模效率却很低，而且效率值在0.5以下的省份所占比重较大，这说明乡镇卫生院基本卫生服务效率低下主要是由规模效率偏低造成的。从图1我们也可以很清楚的看到这一点，各地区基本卫生服务效率的变化与规模效率的变动是基本一致的，基本卫生服务效率较低的地区，其规模效率也都较低，但是其纯技术效率却并不一定低，例如江苏、山东、广东等地区。而且数据处理结果表明，规模效率非有效的地区都处于规模报酬递减的状态，这说明我国大部分地区的乡镇卫生院存在资源投入浪费或者未有效使用的问题。

图1 2007－2008年30省区乡镇卫生院的平均效率

2.我国乡镇卫生院基本卫生服务效率的区域比较

一般认为，经济、资源等各方面条件都较优越的地区，其乡镇卫生院的各方面条件也都比较好，其基本卫生服务效率应相对较高，但是我国乡镇卫生院基本卫生服务效率却表现出一定程度的区域逆向性。表5显示，西部地区的平均技术效率明显高于东部地区和中部地区，具体到省份来看，经济发达的山东、广东、江苏三省份的技术效率都在0.4以下，相反西藏、青海、宁夏三省份都处在生产前沿面上 (见图1)。这表明，东部地区乡镇卫生院较好的资源条件并没有带来较高的基本卫生服务效率，从侧面反映出我国乡镇卫生院在资源有效利用上存在较大的问题，而其较低的规模效率也恰恰反映出这一问题。

表5 乡镇卫生院基本卫生服务效率的区域差异

五 结论及启示

本文利用DEA三阶段的分析方法对2007－2008年我国30省区乡镇卫生院的基本卫生服务效率进行了评估和分析，得出以下结论:(1)当地农村居民的人均收入、新农合参合率等环境因素与统计噪音对我国乡镇卫生院的基本卫生服务效率有显著的影响，特别是在第三阶段DEA模型的同质经营环境下规模效率偏低的问题更加突出，这是乡镇卫生院基本卫生服务效率整体偏低的主要原因。(2)我国乡镇卫生院基本卫生服务效率表现出一定程度的区域逆向性。

由此可见，我国乡镇卫生院基本卫生服务效率偏低既有软件的原因也有硬件的问题，只有“两手都要抓”，两方面协调发展才能改善乡镇卫生院的发展态势。

［1］ 任 苒，侯 文，宁 岩，等.中国贫困农村合作医疗试点地区县乡卫生机构服务效率分析 ［J］.中国卫生经济，2001，(2).

［2］ 黄奕祥，胡正路.数据包络分析在评价乡镇卫生院投入产出效率中的应用研究 ［J］.中国卫生经济，2004，(4).

［3］ 王爱英，吴 建，李海超，等.“卫Ⅷ”项目乡镇卫生院效率的DEA法评价 ［J］.现代预防医学，2008，(13).

［4］ 程莉莉，王 烈.大连市乡镇卫生院经营状况的数据包络分析 ［J］.中国卫生统计，2008，(10).

［5］ 李晓燕，谢长青.农村卫生机构服务相对效率研究——基于黑龙江省13个地区的实证 ［J］.南京农业大学学报:社会科学版，2008(2).

［6］ 程莉莉.辽宁省医疗服务效率评价 ［D］.中国医科大学:公共卫生学院，2009.

［7］ 宁 岩，任 苒.随机前沿生产函数在乡镇卫生院服务效率测量中的应用 ［J］.中国卫生经济，2005，(3).

［8］ 熊巨洋，俞 鸯，汪 云，等.农村地区乡镇卫生院绩效评价的探讨 ［J］.医学与社会，2008，(3).

［9］ 胡鹏飞，李 菲，张 凯，等.广州地区乡镇卫生院绩效评价研究 ［J］.中国农村卫生事业管理，2009，(7).

［10］ H O Fried，C A K Lovell，S S Schmidt，S Yaisawarng.Accounting for environmental effects and statistical noise in data envelopment analysis［J］.Journal of Productivity Analysis，2002(17).