知情同意权在临床护理中的应用及进展

钱小洁，陈珺，高琳，吴量

（1.第二军医大学长征医院 普外科，上海 200003；2.温岭市第一人民医院 产科，浙江 温岭 317500）

与患者进行有效的沟通和交流，获得患者的知情同意已成为护理工作的组成部分和护士的职责。虽然大多数医疗行为的患者知情同意工作应该由医生完成，若未获得患者的同意即实施，最终要由医生负法律责任，但是医嘱和部分治疗性操作是由护士来实施的，所以护士同样附带法律责任。随着社会法制的健全和人们法制意识的增强，越来越多的患者要求在诊疗过程中享有知情权、同意权，因此，尊重患者的知情同意权，已成为医疗机构及护理人员的法定责任和义务。为此，本文对知情同意权在临床护理中的应用及进展进行综述。

1 知情同意权概述

1.1 知情同意权的概念 知情同意权是一个完整的概念，包含了两层含义，即知情权和同意权，系指临床上具备独立判断能力的患者，在非强制状态下接受和理解各种与其所患疾病相关的医疗信息，在此基础上医护人员制定的诊疗计划自行决定取舍［1］。其构成有三要素［2］：（1）行为人具有自主能力为其前提；（2）权利的内容包括知情权、选择权、同意权、拒绝权；（3）医护人员必须履行相应的义务是其实现的途径。其中的知情权、选择权、同意权、拒绝权是护士与患者之间一个连续的讨论的过程。

1.2 知情同意的对象、内容及形式 《民法通则》规定，患者及其法定代理人和委托人是知情同意权的主体。虽然患者为第一位主体，但我国长期将家庭视为社会的基本单位，个人权利多被置于家庭利益之下，在绝大多数情况下，医疗行为实施前尊重家属的决定权，这就出现了目前广为存在的由家属在治疗知情同意书上签字的现象。关于护士告知知情同意权主体的内容，国内多通过护理评估、健康教育等形式口头向患者传达，并要求患者或委托家属签名，必要时以书面形式告知患者，具体包括：住院时应遵守的医院诊疗秩序和规章制度，患者的健康状况，进行的护理操作，用药的目的、原因、方法、注意事项，医疗费用等。国外则在和患者及其家属谈话的基础上，还多以告知书、同意书、信息卡片、附有图像的印刷型信息手册、视听资料等向患者传递其需要了解的信息，且字里行间没有一丝推卸、逃避责任及免责之意［3］。

1.3 知情同意权的提出与应用进展

1.3.1 知情同意权的提出 20世纪60年代，知情同意权起源于美国，目前已被国际医学界广泛接受并被广大患者所认同，成为一项基本的临床伦理原则［4］。它是一项有利于达到医疗目标的措施，体现了对患者人格尊严和个性化权力的尊重。1957年，美国法院在一个案例的判决中将知情同意权在法律上引入了医疗领域，判决规定：医生有义务将诊疗利弊告诉患者。美国护理学会制定的护理准则，要求护士对患者进行护理时应给予解释说明；英国护理助产理事会在其制定的职业行为准则中，强调所有患者都有权利获得他们所患疾病的信息，护士必须尊重患者拒绝或接受有关其疾病信息的选择。

1.3.2 知情同意权成为患者所具有的法律和道德的基本权利 1992年，美国医院协会发表了《患者权力宪章宣言》，其中知情同意权成为患者所具有的法律和道德的基本权利。在美国，未征得患者同意而实施治疗，医护人员可能犯伤害罪。1994年，在荷兰阿姆斯特丹召开了欧洲各国专门会议，会议上通过了保证患者权利的一系列原则。日本医师会也编写了“说明与同意”一书，促进了这项活动在日本的普及［4］。

1.3.3 知情同意权在国内的应用现状 在我国，国务院1994年颁布的《医疗机构管理条例》明确规定：医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者本人同意，并且应当取得其家属或关系人的同意并签字。2002年实行的《医疗事故处理条例》第11条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医护人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果。大多数情况下，患者因未知情同意引发纠纷而起诉医院或医护人员时，告的不是医护人员的职业疏忽，而是侵权。知情同意权在我国已实行多年，最典型的形式是手术签字制度。近年来，随着医护人员对“知情权”认识的深化，该原则已普遍适用于临床各领域。成为医疗工作中的一个重要环节。张秀云等［5］提出，护士为患者做各项护理操作时，必须向患者解释操作的目的和意义。目前，我国许多医院开始重视患者的知情同意权。

2 护理实践中落实患者知情同意权的重要意义

2.1 有助于患者作出合理的选择，避免受到伤害患者知情同意权产生的最重要原因在于医疗行为的特殊性：一是医疗行为具有一定的侵害性和创伤性；二是医患双方对医学知识、医疗信息的掌握程度的不平等性［6］。知情同意权的提出，从法律上规定了医护人员必须将患者的病情、医疗措施及医疗风险如实告知患者，以便患者根据自己的实际情况做出自主选择，决定同意或拒绝。同时，知情同意权也可提醒医护人员站在患者的立场上谨慎行事，使患者在医院得到安全、有效、规范的诊疗和护理，以保护患者免受伤害。

2.2 避免和减少医疗纠纷的发生 随着社会的进步和经济的发展，公民的法制观念和维权意识不断增强。相应地，医疗纠纷也在逐年增多，且处理纠纷的难度日益加大，这已成为医疗管理者十分棘手的问题。虽然造成医疗纠纷的原因是多方面的，但医护人员未能有效落实患者的知情同意权是一个很重要的因素［7］。落实患者的知情同意权，可以使患者获得并理解相关信息，然后作出自主、自愿的选择，这样患者始终在“清醒”的状态下求医和得到相应的医疗护理服务。患者在享受这些权利的同时，也会履行配合医疗护理的义务，医治结果也可能在他们的价值观下得到选择，医患之间可以得到最大程度的理解和信任，从而避免不必要的医疗纠纷和诉讼。

2.3 提升护理服务品质 落实患者的知情同意权，可以融洽护患关系，提高患者对护理服务的满意度。在落实患者知情同意权的过程中，护理人员必须主动履行告知义务。通过告知，帮助患者了解自己的病情，分析各项诊疗护理方案的利弊，对他们选择方案提出建议。这不仅仅是单纯履行义务的过程，也是一个与患者交流、沟通的过程，在这一过程中，既可以使患者掌握相关医学知识，了解可能出现的不良反应，提高自我保护能力，又体现了护理人员对患者的尊重，无形中提高了护患关系的融洽程度。

3 知情同意权与护理工作的关系

3.1 护士在知情同意权的实现过程中担当着重要角色 从表面上看，知情同意权是患者与医生在临床上权利与义务的体现，似乎与护理工作无直接关系。实际上，护士在患者知情同意权的实现过程中担当着十分重要的角色，发挥着举足轻重的作用。国际护理学会早在1973年颁布的“国际护理伦理纲领”中就明确阐述了护士的职责，指出护理工作是为个体、群体及社区提供各种健康服务，以达到增进健康、预防疾病和缓解痛苦之目的［8］。为实现这一目标，在临床护理实践中，护士不但要完成自己所担负的日常工作，还应重视和协调相关领域的各种关系（包括护患关系、护士与患者家属、护士与各诊疗科室、护士与后勤保障单位之间等），使临床诊疗计划能顺利进行，并为患者提供最优质的服务。由于护理工作自身的特点，即使医患间已经达成了对诊疗计划的知情同意，护士在实际操作中，仍应为患者提供或补充相关医疗信息并接受各种咨询，做到护患之间的知情同意。如护士在为患者注射药物时，除了确认医嘱外，还应耐心告知患者药物的名称、主要作用、注射方法及可能发生的不良反应等，这些都是患者拥有的知情同意权在护理中的体现［9］。

3.2 护理中患者表示同意的形式 知情是同意或拒绝的前提，同意是知情的结果，它们是一个连续的过程。对于护士所提供的信息和治疗，患者作出同意决定的形式有暗示性同意、口头性同意及书面性同意等3种（表1）［10－14］。

表1 知情同意权的形式及特点

4 护士落实患者知情同意权面临的困惑

4.1 护患双方医学知识不对等，阻碍知情权的真正落实 由于护患双方对医学知识、诊疗信息的掌握程度存在明显差异，有的患者连最基本的医学常识都很缺乏，无法理解护理人员所告知的信息，尤其是当护士使用专业术语表达时，患者根本无法听懂，因此常常以“不懂”来否认知情同意权的落实。一旦出现患方不满意或不愿看到的结果时，患方又会以此为理由追究医护人员的责任，从而引发医疗纠纷。

4.2 患方的选择与正常的医疗护理行为相矛盾知情同意权的伦理精神是基于对患者的自主权的尊重。但患者在患病过程中，有时会因疾病引起心理和生理反应，或者由于经济原因、社会矛盾以及患者与其家属的矛盾等而导致患者的选择与正常的医疗护理行为不一致，甚至相悖离。此时护士如果尊重患者的自主选择，就不能落实正常的医疗护理措施，可能影响医疗效果；如果忽略患者的意见，又侵犯了患者的知情同意权，引起患者的不满，这将使护士陷入两难境地。

4.3 保护性医疗措施引发医护人员的心理冲突我国有关法律规定，为避免因告知患者实情而产生不良后果，对该类患者应采取保护性医疗措施，此时应将有关情况如实告知患者的家属，由家属签署同意书，并及时做好记录。李惠春等［15］总结了3种告知模式中的第一种：将病情隐瞒不告诉患者、只告诉家属的传统模式。这种保护性医疗制度虽然合情合理，但实际上是把本该属于患者的知情同意权转移给了患者家属，这等于“剥夺”了患者自主参与和知情同意的权利，因此，也就不能说完全合法。而且在实际工作中，什么样的患者可能会因了解实情而产生不良后果，是没有明确判断标准的。保护性医疗制度的沿用是癌症患者知情同意权落实的障碍［10－11］。这就使医护人员处于知情同意权与保护性医疗的矛盾冲突之中。

4.4 知情同意权的判断标准存有模糊性，难以把握告知的“度” 由于患者所患疾病的轻重缓急程度不同，同一疾病、不同患者的转归也不同，患者及其家属的身份、地位、职业、受教育程度、心理特征以及价值观不同，对事物的认知、理解和态度存在很大差异，这些都会给护士落实知情同意权权带来困难。面对不同的患者，究竟哪些信息需要告知？哪些信息不需要或不能告知？何时告知？该采取何种方式告知？护士难以确切把握。到目前为止，从法律上和实践中都没有判定患者知情同意权“度”的标准，缺乏规范性［12］。即使相关法规有所体现，也只是抽象的条文，并没有具体的规定。有关法律文件中表述“危险性极其轻微，并且几乎不可能发生时可以不履行告知义务”［13］。但是患者的体质各异，病情千变万化，即使是从来没有发生过的事情，也可能在某一患者身上出现意外，如果没有事先告知，同样可能发生医疗纠纷。护士在履行告知义务的过程中，如何掌握告知的“度”，有研究者进行了进一步探讨：张清等［14］认为应在不使患者产生不利后果的情况下告知患者癌症诊断结果；李惠春等［15］总结了3种告知模式中的其余两种是将病情全部有关信息告知患者或是因人而异地选择性地告知病情；李秀华［16］通过建立谈话室，了解患者在行使知情权方面的需求，并组成医护合作小组共同帮助患者，使患者充分享有知情权。

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