靶控输注咪达唑仑和丙泊酚对腰-硬联合阻滞麻醉的镇静及术后遗忘作用的观察

张云英

靶控输注咪达唑仑和丙泊酚对腰-硬联合阻滞麻醉的镇静及术后遗忘作用的观察

张云英

目的观察靶控输注咪达唑仑和丙泊酚对腰-硬联合阻滞麻醉的镇静及术后遗忘作用的差异。方法将拟行腰-硬联合阻滞麻醉的妇科患者100例随机分为两组：咪达唑仑组(M组：靶控输注咪达唑仑)和丙泊酚组(P组：靶控输注丙泊酚)，每组50例，记录两组患者各时点的BP、R、HR、SPO2的变化、镇静程度、术后24 h遗忘效果。结果两组患者入室前、麻醉中、麻醉后、及手术结束时BP、HR、RR、SPO2差异无统计学意义。SpO2术中均介于95%～100%。两组患者BIS值在70～75期间时Ramsay镇静评分均是2～4分，差异无统计学意义。A组完全遗忘率为80%；B组完全遗忘率为68%。两组遗忘率差异无统计学意义。结论咪达唑仑与丙泊酚靶控输注镇静时均具有顺行性遗忘作用。在相同的镇静水平咪达唑仑和丙泊酚具有相似的顺行性遗忘作用。

靶控输注；镇静；遗忘作用；咪达唑仑；丙泊酚

腰-硬联合阻滞(CSEA)因其起效快、效果确切，麻醉时间不受限制，局麻药用药量小，毒性反应发生率低，并且术后可以进行硬膜外镇痛[1]被广泛应用于临床。因患者处于清醒状态，手术室陌生的环境，麻醉操作及手术过程中的被动体位，及麻醉后下半身的不适感觉，甚至有时医务人员的动作言语都会无形中增加患者身体和精神的压力。因此给予一定的镇静,使患者对此过程产生遗忘就达成了患者和医务人员的共识。本研究旨在观察咪达唑仑和丙泊酚用于CSEA的镇静及遗忘作用的效果，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择腰硬联合阻滞麻醉下妇科开腹手术100例，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄35～55岁，体重50～75 kg，身高155～170 cm，手术时间60～120 min，随机分为两组，咪达唑仑组(M组)和丙泊酚组(P组)，每组50例。排除标准：术前有严重心、肺、脑疾病，肝、肾功能异常，神经精神系统疾病，记忆力障碍，长期服用镇静催眠药史，术中循环异常、阻滞失败和手术时间过短或过长。且两组患者的年龄、体重、身高等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 所有患者常规禁食12 h、禁饮8 h，并于麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。入室后建立静脉通路，输注乳酸钠林格氏液，常规连续监测ECG、血压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。两组均连接BIS监测仪，进行麻醉深度监测。患者静卧10 min记录各指标作为基础值。两组均常规行腰硬联合阻滞麻醉，L2-3穿刺，蛛网膜下腔用药为0.5%布比卡因2～2.7 ml，硬膜外腔用药为2%利多卡因。两组患者麻醉平面不超过T6并常规术后24 h硬膜外镇痛。皮肤消毒时两组患者连接面罩吸氧3 L/min至术终，并连接靶控输注系统，以血浆药物浓度为靶控输注目标，M组咪达唑仑起始60 ng/ml，每5 min提高30ng/ml直到BIS值为70～75；P组靶控输注丙泊酚起始0.6 μg/ml，每5 min提高0.2 μg/ml直到BIS值为70～75。患者BIS值为70～75后手术开始。两组维持此浓度至术毕缝合腹膜后(手术结束前15 min)停药。术后24 h随访，询问患者对手术过程情况的记忆和术后遗忘情况。

1.3观察指标 ①两组均监测并记录镇静评分。②记录各时点呼吸循环值：入室10 min、 靶控输注到BIS75以下时、停药15 min后。③术后24 h随访，询问患者对手术情况的记忆和术后遗忘情况。

1.4评估标准 Ramsay镇静分级标准：1分：焦虑不安；2分：合作，定向良好，安静；3分：困倦嗜睡，对指令仍有反应；4分：熟睡，弹扣眉间刺激时反应仍活跃；5分：熟睡，弹扣眉间刺激时反应迟钝；6分：熟睡，弹扣眉间刺激时已无反应。遗忘评估标准：对术中过程能正确回忆为无遗忘；经提示能部分回忆为不全遗忘；经提示也不能回忆为完全遗忘。

2 结果

两组患者手术过程中均麻醉平稳，术终均能唤醒。

2.1两组患者年龄、身高、体重、手术时间等差异无统计意义。

2.2两组患者入室时Ramsay镇静评分差异无统计学意义。

2.3两组患者入室前、麻醉中、麻醉后、及手术结束时MAP、HR、SpO2差异无统计学意义。

2.4两组患者BIS值在70-75期间时Ramsay镇静评分均是2～4分，两组患者的Ramsay镇静评分差异无统计学意义(表1)。

2.5术后24 h～48 h进行术后随访并作遗忘评分，M 组记忆清楚为0例，不全遗忘5例，完全遗忘为45例；P组记忆清楚0例，不全遗9例，完全遗忘为41例。两组差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表1 两组患者Ramsay镇静评分(例，%)

注：与M组相比，*P<0.05

3 讨论

多数患者对麻醉和手术存在种种顾虑、焦虑或恐惧感，而且手术期间患者若术中知晓，可能对术后造成精神损害，甚至导致噩梦、焦虑、易激怒、濒死感和难于交流等创伤应激综合征。消除患者在麻醉和手术中的不良记忆是现代麻醉的主要任务[2]，也是现代麻醉领域中的一个重要课题。

椎管内麻醉的阻滞范围和深度受多种因素影响，常不能完全阻断内脏神经对手术牵拉刺激的传导，为了消除或减轻这些不良反应，临床上常辅助镇静药来完善麻醉[3]，以消除压力，抑制应激反应，提高患者对麻醉、手术及周围陌生环境等不良刺激的耐受性。在妇科手术方面，患者多为35～50岁这一年龄段，其心理呈现焦虑、敏感等特征较其他人群相对明显，对疾病本身(如子宫切除)预后的担心也会加重围术期的情绪不稳定，所以对这类患者采取术中镇静尤为重要[3]。镇静是由于人的心理作用或者是作用人的中枢神经系统的药物对人体的精神活动的一种抑制作用，它的主要目的使人能够充分的镇静、产生遗忘和抗焦虑作用[4]。遗忘分为逆行行遗忘和顺行性遗忘，顺行性遗忘即表现为在药物产生作用期间，对服药前记忆不受影响，对服药后记忆明显影响。咪达唑仑和丙泊酚均具有顺行性遗忘作用并且在临床麻醉中已广泛应用。现有的研究也取得了良好的结果:丙泊酚或咪达唑仑用于椎管内麻醉术中镇静及术后遗忘可以达到满意的效果[3，6，7]。

咪达唑仑具有苯二氮卓类药所共有的抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥和顺行性遗忘作用。咪达唑仑本身无镇痛作用，但可增强其他麻醉药的镇痛作用，它对呼吸和循环的影响小，对静脉无刺激，不良反应少，安全性高。丙泊酚是一种起效快的短效麻醉药物，注药2～6 min可维持麻醉所需浓度2～5 μg/ml，8 min后降至1.5 μg/kg即可清醒。静脉注入后患者迅速入睡，无肌肉不自主运动、咳嗽及呃逆等副作用。间断给药或连续静脉注射未见蓄积现象，也无毒性反应。停药后可在短期内苏醒，而且苏醒完全，没有兴奋现象。麻醉后恶心及呕吐率低。麻醉后脑电图变化与其他静脉麻醉药相似，且有抗惊厥作用[5]。因而我们选用了此两种药物并采用靶控输注这种给药模式用于术中镇静及产生术后遗忘并取得了满意的效果。

脑电双频指数(BIS)是公认的评价镇静程度的脑部监测指标。BIS值70～90为镇静状态。我们以BIS值70～75为靶控输注目标，使两组患者镇静评分达到2～4分，对呼吸、循环影响小，术后遗忘率满意。本研究结果同周冠同等[6]：丙泊酚与咪达唑仑同样具有顺行性遗忘效应，在相同的镇静水平咪达唑仑和丙泊酚具有相似的顺行性遗忘作用。

[1] 吴新民.麻醉性高级教程.第1版.人民军医出版社，2010,4(7)：440.

[2] 庄心良，曾因明， 陈伯銮. 现代麻醉学.人民卫生出版社,2004，7(33):829.

[3] 柏满云.布托啡诺复合咪达唑仑在椎管内麻醉下腹盆部手术中的应用. 中外健康文摘,2012，3(12)：239-240.

[4] 田金美.丙泊酚辅助老年人硬膜外麻醉镇静的临床评价. 中国现代医生，2011，2(4)：69-70.

[5] 盛卓人，王俊科.实用临床麻醉学.第4版.科学出版社,2009,2(10)：128.

[6] 周冠同，黄梅英,等.咪达唑仑和丙泊酚靶控输注用于清醒镇静患者遗忘作用的比较分析. 中国实用医刊,2012，1(2)：44-45.

[7] 蔡星三.咪达唑仑复合舒芬太尼用于腰硬联合麻醉镇静的效果观察.中国实用医药，2011，4(10)：162-163.

[8] 屠秀菊，杨建兵，熊卫民. 舒芬太尼在妇科手术中镇静的临床观察.中国医师杂志，2012，5(5)：709-710.

110014 辽宁省沈阳市妇婴医院麻醉科

表2两组患者用药后24 h遗忘率(例，%)

组别例数完全遗忘不全遗忘无遗忘总遗忘M组5045(90%)5(10%)0(0)50(100)P组5041(82%)9(18%)0(0)50(100)

与M组相比，*P<0.05