头位初产妇产程图中胎头延迟衔接242例分析

郑杰

头位初产妇产程图中胎头延迟衔接242例分析

郑杰

目的探讨胎头延迟衔接的原因及结局，以尽早发现头位难产，及时处理。方法对2006年6月至2012年6月在辽阳中心医院分娩的734例单胎头位初产的产程图进行回顾性分析。结果发现胎头延迟衔接原因中胎头位置异常占29.75%，其中枕后位占23.75%。产后出血、产褥感染、新生儿窒息等发生率均高于对照组。结论胎头延迟衔接是难产的一个信号，根据临床表现，针对病因，正确诊断，适时发现头位难产，及时解决，以保母子平安。

延迟衔接;胎头位置异常;头盆不称

衔接是指胎头已入盆，胎儿先露部已达或接近坐骨棘水平。通常在临产时胎头己衔接，若在宫颈口扩张5 cm以后衔接，称为延迟衔接。提示胎头在通过骨盆入口平面时曾受阻碍；若直至宫颈口开全后一段时间胎头仍不衔接者，称为胎头不衔接,为难产的标志，说明胎头在骨盆入口平面遭遇不可逾越的阻力[1]。本文通过对734例头位初产妇的产程图进行回顾性分析，总结胎头延迟衔接的原因，以及时发现，适时处理，改善母子预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2001年6月至2006年3月在辽阳中心医院住院分娩的头位初产、新生儿体重在2500 g以上、无明显头盆不称、无妊娠合并症及病理产科情况的产妇734例。其中产程图显示胎头延迟衔接者242例、不衔接者14例， 与同样条件下胎头衔接正常的478例进行比较。患者平均年龄27.5岁(20～35岁)，平均孕周为39.43周(37～42周)，平均体重71kg(55～88 kg)。

1.2分组 ①将所有病例分为胎头正常衔接组、延迟衔接组和未衔接组，比较各组间阴式分娩率和剖宫产率有无统计学意义。②比较延迟衔接组、正常衔接组及未衔接组的胎头位置异常、头盆不称及宫缩乏力的发生率有无统计学差异。③将所有延迟衔接者分为阴式分娩组和剖宫产组,比较两组胎头位置异常、头盆不称及宫缩乏力的发生率有无统计学差异。④比较延迟衔接组、正常衔接组及未衔接组的产后出血、产褥感染及新生儿窒息的发生率有无差别。

1.3诊断标准 ①采用辽阳中心医院应用的交叉型产程图，图中设有宫口开大和胎头下降曲线、警戒线和处理线，后两线之间为警戒区，称二线一区。当确认临产后在产程图上注明临产日期和时间，于宫口开大3 cm时绘画产程图，同时画出警戒线和处理线，根据产程进展速度每1～2 h检查1次，同时记录在产程图上。②产程图异常：a.潜伏期延长： 从规律宫缩到宫颈口开大3 cm,称潜伏期，正常平均值为8 h;超过8 h，称潜伏期延长倾向；超过16 h，为潜伏期延长。b.活跃期延长：活跃期≥8 h或进入活跃期后,宫颈扩张速度<1 cm/h。c.活跃期停滞：宫颈口扩张进入活跃期3 cm以后，宫口扩张停止2 h以上和(或)先露下降停止。d.胎头下降延缓：当宫口开全或接近开全时,胎头下降<1 cm/h。e.胎头下降阻滞：当宫口开全或接近开全时连续观察胎头下降情况，胎头停止1 h不再下降。f.第二产程异常：初产妇第二产程>2 h。g.宫缩乏力以临床观察记录为准。

1.4统计学方法 采用SPSS 11.0软件分析，资料采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1胎头正常衔接组、延迟衔接组和未衔接组间阴式分娩率和剖宫产率对比见表1。延迟衔接者及未衔接者剖宫产率明显高于正常衔接者。P<0.01。

表1 三组分娩结果的比较(例，%)

2.2延迟衔接组、正常衔接组及未衔接组的胎头位置异常、头盆不称及宫缩乏力的发生率的比较见表2。延迟衔接组、未衔接组分别与正常衔接组比较，差异有统计学意义。P<0.01。

2.3胎头延迟衔接者阴式分娩组和剖宫产组的胎头位置异常、头盆不称及宫缩乏力的发生率对比见表3。剖宫产组胎头位置异常和头盆不称的比例明显高于阴式分娩组。P<0.01。

2.4延迟衔接组、未衔接组与正常衔接组的产后出血.产褥感染及新生儿窒息的发生率对比见表4。延迟衔接组产后出血和新生儿窒息率均高于正常衔接者。P<0.01。

表2 三组难产因素的比较(例，%)

表3 延迟衔接者两组难产因素的比较(例，%)

表4 两组母儿预后的比较(例，%)

3 讨论

本研究结果(表1)表明胎头延迟衔接和未衔接者剖宫产率显著升高，应引起重视，胎头延迟衔接发生在活跃早期，可作为预测难产的信号。

胎头延迟衔接的主要原因有胎头方位异常、头盆不称、宫缩乏力(表2所示)。①一般认为宫颈口扩张速度平均>1.2 cm/h，胎头下降速度平均>1.0 cm/h，产妇有经阴道分娩的可能[2]。本资料中阴式分娩组以各种原因所致的宫缩乏力为主，经过加强宫缩后宫颈口能迅速开全，平均扩张速度为1.6 cm/h，胎头下降平均为1.1 cm/h，因而能经阴道分娩；部分伴有第二产程进展缓慢者，需助产分娩。②剖宫产组胎头延迟衔接的主要原因有胎头方位异常和(或)头盆不称，分别占54.35%和45.65%(表3所示)，这些更难克服的难产因素又易继发宫缩乏力，使产程进展阻滞。本资料剖宫产组中22例伴有宫颈口扩张阻滞，39例伴胎头下降阻滞，而且均对处理措施反应极差。阻滞者中13例采取处理后仍无进展，2至4 h后手术；26例处理后宫颈口平均扩张0.4 cm/h，胎头下降0.2 cm/h，远达不到正常值；22例持续性枕横、后位者手法旋转均失败，且胎头均位于S+2及以上，上述产妇均不可能经阴道分娩，需及时行剖宫产术。阴式分娩组和剖宫产组间宫缩乏力无差异，因而宫缩乏力并非胎头延迟衔接致剖宫产的主要原因。

胎头延迟衔接，即宫颈口扩张5 cm以后衔接，常提示中骨盆及出口狭窄或持续性枕横位、枕后位等胎头位置异常；如出现胎头不衔接或下降阻滞，常提示严重头盆不称或重度胎头位置异常，如前不均倾位、胎头高直位及额面位等，应及时做阴道检查，进行头位分娩评分。排除明显头盆不称后，注意是否存在胎头位置异常及宫缩乏力，并予及时纠正。可用手法将持续性枕后位或持续性枕横位转为枕前位；或静脉滴注适量缩宫素改善产力，变难产为顺产。以往处理胎头延迟衔接的方法有人工破膜、静滴缩宫素等[3]，近年来临床观察认为静脉注射安定、肌注654-2扩张宫颈口效果良好，与缩宫素同时应用效果更好[4]。对处理的反应可协助及时确定分娩方式，充分试产最好不超过4 h为宜，本组136例经处理后均经阴道分娩。

胎头延迟衔接组新生儿窒息率、产钳助产、剖宫产，新生儿头皮水肿、产后尿潴留、感染、出血均比正常组高(表4)，因此我们应及时正确防治胎头延迟衔接，以提高母婴预后。

产程异常导致剖宫产最主要的问题是知道何时干预如何干预，这也是现代的产科学的重要组成部分[5]。胎头延迟衔接是难产的一个信号，应引起重视，出现延迟衔接应注意是否存在胎头位置异常、头盆不称及宫缩乏力等，根据临床表现，针对病因，及时解决，主要方法有：人工破膜、静滴催产素、静脉注射安定、手法复位等，如仍无进展，说明胎头在骨盆入口平面遭遇不可逾越的阻力，应以剖宫产结束分娩，以保母儿平安。

[1] 王德智.有关难产的若干问题.中国实用乡村医生杂志,2005,12(11)：5-7.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社,2004:279-280.

[3] Fraser WD, Turcot L, Krauss I,et al.Amniotomy for shortening

spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev, 2000,

CD000015.

[4] 赵文辉,刘凤兰.安定在产程活跃期应用方法及效果的探讨. 中国实用乡村医生杂志,2006,13(2)：36-37.

[5] Neilson JP, Lavender T, Quenby S, et al.Obstructed labour. Br Med Bull ,2003,67:191-204.

111000 辽阳市中心医院妇产科